肝脏神经内分泌肿瘤ppt课件.pptx

肝脏神经内分泌肿瘤（癌）1例温州医科大学附属第二医院 肝胆胰外科团队 1病史资料 季某，女，54岁，温州青田人，务农。主诉：因“右上腹胀痛1周”入院。既往史：5年前行“腹腔镜胆囊切除术”，”II 型糖尿病“病史8 年，20年前行“阑尾切除术”，余无特殊。专科体检：皮肤、巩膜无黄染，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（-），未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音约3次/分。2实验学数据 肝功能：谷丙转氨酶 14U/L，谷草转氨酶 16U/L 碱性磷酸酶 112U/L，谷氨酰转肽酶 307U/L 总胆红素 6.6mol/L 直接胆红素 1.6mol/L 间接胆红素 5.0mol/L肿瘤指标：AFP:4.16ng/ml CEA 5.85ng/ml CA12-5 12.81U/ml CA19-9 37.23U/ml CA72-4 12.41U/ml感染性指标：乙肝（-）丙肝（-）HIV（-）梅毒（+）3影像学资料腹部CT 3影像学资料肝脏MR 4手术资料 麻醉方式：全麻+硬膜外麻醉术中探查：腹腔内无腹水；右上腹粘连致密右半肝萎缩，左半肝代偿增大；右肝后叶可触及6*5cm大小肿块，质硬，肿瘤侵犯右肝管达肝总管，左肝管未累及，盆腔、肠系膜未及明显转移结节。手术方式：右半肝切除、胆总管切除、肝总管切除、左肝管空肠Roux-en-Y吻合、腹腔粘连松解术。4手术资料 标本5术后病理 常规病理：肿瘤呈巢状、团块状、菊型团样排列，细胞大小相对一致，核大深染，可见病理性核分裂像，肿瘤大片坏死。免疫组化：CD34(部分+);CD56(部分+);CEA(部分+);CgA(-);CK18(+);CK19(+);CK20(-);CK7(大部分+);CK-L(+);Glypican-3(+);Hepatocyte(-);Ki-67(80%+);Syn(部分+)结论：符合神经内分泌癌，G3，肿块大小6cm5.5cm5cm，包膜未累及，手术切缘未见癌累及。6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 流行病学特点神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）好发于胃肠道、胰腺、肺等脏器，而肝脏则是最常见的转移脏器1，对于肝脏原发性神经内分泌肿瘤（PHNET)甚是少见。1958年Edmondson 报道了第1例PHNET，而真正原发于肝脏的大约有150例左右2。中国数据：In China,only 47 PHNET cases were reported between 1994 and 20103.报道此病男女发病比例无明显差异，男女比例约为58.5%:41.5%4，任何年龄都可发病。1VINIK A I,CHAYA C.Clinical presentation and diagnosis of neuroendocrine tumors J.Hematol Oncol Clin North Am,2016,30(1):21-48.2PARK C H,CHUNG J W,JANG S J,et al.Clinical features and outcomes of primary hepatic neuroendocrine carcinomas J.Gastroenterol Hepatol,2012,27(8):1306-1311.3Xu hui Hu,Zhen Huang,et al.Primary hepatic neuroendocrine tumor:report of one case.Transl Gastroenterol Hepatol 2016;1:82.4LIN C W,LAI C H,HSU C C,et al.Primary hepatic carcinoid tumor:a case report and review of the literature J.Cases J,2009,2(1):906讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 诊断1、发病率低，大部分无症状，影像学检查无特异性，与传统意义肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌）鉴别困难。2、诊断仍然依赖于病理学和免疫组化染色（IHC）。神经元特异性烯醇化酶（NSE）突触素（Syn）嗜铬粒蛋白A（Cg A）其中PHNET的首选检测指标应是CgA，因其敏感性和特异性都很高（敏感性51%54%，特异性79%87%）5-6远远高于其他免疫组化标记物，而且对于肿瘤患者的预后及长期监测有一定的指导作用7。5 HIJIOKA M,ITO T,IGARASHI H,et al.Serum chromo-granin A is a useful marker for Japanese patients with pancreatic neuroendocrine tumors J.Cancer Sci,2014,105(11):1464-1471.6 MASSIRONI S,ROSSI R E,CASAZZA G,et al.Chromo-granin A in diagnosing and monitoring patients with gastroen-teropancreatic neuroendocrine neoplasms:a large series from a single institution J.Neuroendocrinology,2014,100(2-3):240-249.7 YALAV O,LK A,AKCAM T A,et al.Primary hepatic neuroendocrine tumor:Five cases with different preoperative diagnoses J.Turk J Gastroenterol,2012,23(3):272-278.6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 分类及分级分类：WHO-NEN并未对PHNET作出明确的分类标准。有学者提出，对于的PHNET的分类可以借鉴2011年WHO对GEPNENs的方法8，而对PHNET的分级可以参考欧洲神经内分泌肿瘤体系（ENETS）的标准9。分级：当核分裂象与Ki-67增殖指数不一致时，要以高级别的分级为准，而Ki-67增殖指数越高提示肿瘤的恶性程度越高，预后越差。目前“中国共识（2013版）”对于在分级上达到G3水平，Ki-67增殖指数在（20%60%）之间，但肿瘤在细胞形态学上分化良好，将这部分肿瘤命名为“高增殖活性的NET”，来区别NEC（neuroendocrine carcinoma，NEC）G310。8SCOAZEC J Y,COUVELARD A.The new WHO classification of digestive neuroendocrine tumors J.Ann Pathol,2011,31(2):88-92.9 OTOOLE D,KIANMANESH R,CAPLIN M.ENETS 2016 consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumors:an update J.Neuroendocrinology,2016,103(2):117-118.10 盛伟琪.胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断的规范和进展 J.中国癌症杂志,2013,23(6):401-407.6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 分类及分级 分类 分级神经内分泌瘤/低度恶性 G1级核分裂象2个/Ki-67增殖指数3%神经内分泌瘤/中度恶性 G2级核分裂象为2-20个/Ki-67增殖指数3%20%神经内分泌癌/高度恶性 G3级核分裂象20个/Ki-67增殖指数20%混合性腺神经内分泌癌 有外分泌和神经内分泌细胞组成，各自在肿瘤中所占的比例不小于30%6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 治疗手术治疗:首选方法。栓塞术（embolization）包括肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial-chemoembolization，TACE）和放射性栓塞（radioembolization，RE）生长抑素类似物治疗SST通过与生长抑素受体（SSTRs）相结合来发挥生物学作用，生长抑素及其类似物通常用于减少患者血清中激素的含量，从而达到减轻症状的目的，但目前研究其可通过结合肿瘤细胞表面的SSTRs发挥抗肿瘤效应，在神经内分泌肿瘤的治疗中占据重要地位。对于PHNET临床上最常用的生长抑素类似物是：长效奥曲肽和兰瑞肽。靶向药物治疗和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）相关的抑制剂 肝移植（liver transplantation）6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤 影响预后国外：Frilling11适合手术的PHNET 的中位生存时间为：1年，3年，5年，10年分别为：94%（79100%），83%（63100%），70.5%（31100%），42%（0100%）。中国数据：我国学者研究表明适合手术的PHNET术后1、3、5年生存率为944%、75%、50%12.预后因素：（1）能否行根治性手术，（2）病理分级。同时还需要结合患者肿瘤大小、子灶的多少、患者年龄，是否有远处转移等因素进行综合评估。通常情况下G1级和G2级术后患者生存率较高，而G3级属于高度恶性常需要辅以药物和其他的治疗模式来改善预后。11FRILLING A,CLIFT A K.Therapeutic strategies for neuro-endocrine liver metastases J.Cancer,2015,121(8):1172-1186.12施长鹰,杨甲梅,赵骞,等.原发性肝脏神经内分泌肿瘤的诊断与手术切除治疗 J.腹部外科,2015,2:78-81.谢谢 谢谢 大大 家！家！