1、手术治疗管理与持续改进方案
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。
职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。
1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据
2、手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同
3、意结果记录在病历中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理
4、措施，以保障急诊手术的及时性与安全性。
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外 科手术部位感染的预防与控制工作，制定手术预防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
按照《病历书写基本规范》中手术记录与术后首次病程记录
5、的时限和要求完成各项记录。手术离体组织、肿瘤，必须做病理学检查，以明确术后诊断。手术室制定具体措施以保障规定与程序的执行
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 3在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 4对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。
【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
6、2.手术后并发症的预防措施落实到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓 塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
4.6.8.1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组并有开展 工作的记录。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责
7、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标医院 与科室能定期评价有能 够显示持续改进效果的 记录。 【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。 1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 2手术后并发症例数。 3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。 4围术期预防性抗菌药的使用。 5单病种过程核心质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势衡量本科室的手术治疗能 力与质量水平。
有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 ★ 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。
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