手术治疗管理与持续改进方案.doc

手术治疗管理与持续改进方案
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。
职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。
1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同意结果记录在病历中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理措施，以保障急诊手术的及时性与安全性。
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外 科手术部位感染的预防与控制工作，制定手术预防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
按照《病历书写基本规范》中手术记录与术后首次病程记录的时限和要求完成各项记录。手术离体组织、肿瘤，必须做病理学检查，以明确术后诊断。手术室制定具体措施以保障规定与程序的执行
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 3在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 4对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。
【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓 塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
4.6.8.1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组并有开展 工作的记录。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标医院 与科室能定期评价有能 够显示持续改进效果的 记录。 【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。 1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 2手术后并发症例数。 3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。 4围术期预防性抗菌药的使用。 5单病种过程核心质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势衡量本科室的手术治疗能 力与质量水平。
有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 ★ 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。

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