1、Yijia Intl. Information of the Host Family in China
“驿家国际”中国寄宿家庭信息表
（试用版·可以只用中文填写）
1. Prime Host Information | 主要联络人信息
Name
姓名
Age
年龄
Sex
性别
Contact Information
联系方式
Land Phone
座机
Cell Phone
手机
Email
邮件
Home Address
家庭住址
Location
位置
Out of（ ）Ring –
2、In ( ) Ring
（ ）环以外 ～（ ）环以内
2. Host Family Household | 接待家庭相关信息
Family members & relatives of prime host
家庭成员名单及与本人关系
（Only list the members who are living with you）
（只列出一同居住的家人信息即可）
Name
中英文姓名
Age
年龄
Sex
性别
English Proficiency
英语水平
Special Requirement
特别要求
Other
备注（特长、
3、爱好等）
Father
父亲
Mother
母亲
Spouse
配偶
Child 1
孩子一
Child 2
孩子二
Others
其他
注：为保护申请人隐私，除联系人须填写完整信息外，其余“成人”可只填姓和年龄段（例如40~50）。
3. Guest Room Information | 客人房间信息（请附照片）
可提供给客人的卧房
Room 1
房间一
Room 2 (If have)
房间二（如果有）
Ro
4、om 3（If have）
房间三（如果有）
住房结构
Bedroom卧室（ 间）、Living room起居室（ 间）、Washroom卫生间（ 间）、Study room书房（ 间）、Kitchen厨房（ 间）
Size
面积
Bed Size
床的长宽
TV
是否有电视
Internet
是否有网络
是否提供上网计算机
是否允许使用座机电话
Bathroom
（Private | Public）
是否有洗手间
（独立 | 共用）
Have Smokers at Home
5、
家中是否有吸烟者
Accept Smokers
是否允许吸烟
Accept Alcohol
是否允许喝酒
Meals Preference
是否提供饮食
Permit Using Kitchen?
是否允许使用厨房
Have Pets at Home?
家中是否有宠物
Special Schedule?
对作息时间是否有特殊要求
Prefer Nationality ,Sex
希望寄宿者国籍、
性别
Prefer Guest Number
期望接待人数
4. Some other information of thi
6、s host family | 此寄宿家庭其他信息
House Layout
（living room / dining room / bathroom）
房屋结构（几室 几厅 几卫）
Home Address
房屋地址（离市区距离）
Bus Stop, Subway Station
公交站、地铁站
Describe Neighborhood
附近周边情况（医院、药店、快餐店、咖啡馆、洗衣店、电影院、超市、便利店、公园、博物馆）
Private Car
是否有私家车
能否提供自行车
Available
何时可接待寄宿家庭
Reason to be a Host
申请成为寄宿家庭原因
Monthly Fee (US$ / Month)
要求寄宿者每月支付金额
（参考价$70－$100／周）注
Family Photo
全家福照片
注：参考价$70－$100／周·房间（不含饮食），可以根据接待家庭的住房位置、周边环境，房间质量、大小、设施，电视、上网条件等决定。
5. Some information you would like the guest to pay attention to.
备注：寄宿者需要注意的一些事项。
3
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