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Yijia Intl. Information of the Host Family in China “驿家国际”中国寄宿家庭信息表（试用版·可以只用中文填写） 1. Prime Host Information | 主要联络人信息 Name 姓名 Age 年龄 Sex 性别 Contact Information 联系方式 Land Phone 座机 Cell Phone 手机 Email 邮件 Home Address 家庭住址 Location 位置 Out of（）Ring – In ( ) Ring （　　）环以外～（　　）环以内 2. Host Family Household | 接待家庭相关信息 Family members & relatives of prime host 家庭成员名单及与本人关系（Only list the members who are living with you）（只列出一同居住的家人信息即可） Name 中英文姓名 Age 年龄 Sex 性别 English Proficiency 英语水平 Special Requirement 特别要求 Other 备注（特长、爱好等） Father 父亲 Mother 母亲 Spouse 配偶 Child 1 孩子一 Child 2 孩子二 Others 其他注：为保护申请人隐私，除联系人须填写完整信息外，其余“成人”可只填姓和年龄段（例如40~50）。 3. Guest Room Information | 客人房间信息（请附照片）可提供给客人的卧房 Room 1 房间一 Room 2 (If have) 房间二（如果有） Room 3（If have）房间三（如果有）住房结构 Bedroom卧室（　间）、Living room起居室（　间）、Washroom卫生间（　间）、Study room书房（　间）、Kitchen厨房（　间） Size 面积 Bed Size 床的长宽 TV 是否有电视 Internet 是否有网络是否提供上网计算机是否允许使用座机电话 Bathroom （Private | Public）是否有洗手间（独立 | 共用） Have Smokers at Home? 家中是否有吸烟者 Accept Smokers 是否允许吸烟 Accept Alcohol 是否允许喝酒 Meals Preference 是否提供饮食 Permit Using Kitchen? 是否允许使用厨房 Have Pets at Home? 家中是否有宠物 Special Schedule? 对作息时间是否有特殊要求 Prefer Nationality ,Sex 希望寄宿者国籍、性别 Prefer Guest Number 期望接待人数 4. Some other information of this host family | 此寄宿家庭其他信息 House Layout （living room / dining room / bathroom）房屋结构（几室几厅几卫） Home Address 房屋地址（离市区距离） Bus Stop, Subway Station 公交站、地铁站 Describe Neighborhood 附近周边情况（医院、药店、快餐店、咖啡馆、洗衣店、电影院、超市、便利店、公园、博物馆） Private Car 是否有私家车能否提供自行车 Available 何时可接待寄宿家庭 Reason to be a Host 申请成为寄宿家庭原因 Monthly Fee (US$ / Month) 要求寄宿者每月支付金额（参考价$70－$100／周）注 Family Photo 全家福照片注：参考价$70－$100／周·房间（不含饮食），可以根据接待家庭的住房位置、周边环境，房间质量、大小、设施，电视、上网条件等决定。 5. Some information you would like the guest to pay attention to. 备注：寄宿者需要注意的一些事项。 3

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