临床路径-小儿外科3.doc

临床路径-小儿外科3肾母细胞瘤（-期）临床路径（2010年版）一、肾母细胞瘤（-期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾母细胞瘤（-期）(ICD-10：C64.0+ M8960/3）。行肾切除术（ICD-9：55.51）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。1.临床表现：腹部肿块，可伴腹痛和血尿。2.体格检查：上腹季肋部和腰区肿块；实质性，表面光滑，中等硬度，活动性差，可有触痛，可越过中线。3.辅助检查：超声、CT、胸片检查明确肿瘤来自肾脏，符合-期肿瘤，静脉尿路造影和MRI亦可用于检查。4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合-期肿瘤。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。行肾切除术（ICD-9：55.51）。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C64.0+M8960/3肾母细胞瘤疾病编码，术前评估属-期病例。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.术前评估属、期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等。（六）术前准备（术前评估）15天。必需的检查项目：1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便粪常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝肾功能、AFP、感染性疾病筛查，根据病情可选择NSE、SF、LDH、MRU等项目；2.胸片、心电图、超声心动图(心电图异常者)；3.腹部超声、CT（腹部增强，肺部平扫、脑部平扫）；4.必要时行骨穿和同位素骨扫描。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第6天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.术中抗菌药物给药方法：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。3.手术方式：肾切除术。4.手术内置物：无。5.输血：必要时。（九）术后住院恢复79天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后抗菌药物应用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），并根据患儿病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过3天。3.化疗：术后57天，根据病理结果，选择化疗方案。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。3.伤口愈合良好。4.能较好耐受术后化疗。（十一）变异及原因分析。1.术后病理提示为“透明细胞肉瘤”或“恶性肾横纹肌样瘤”致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。2.术中探查示区域淋巴结受累，或术中肿瘤破溃有明显溢出，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属-期病例，则转入相应临床路径。二、肾母细胞瘤（-期）临床路径表单适用对象：第一诊断为肾母细胞瘤（-期）(ICD-10：C64.0+M8960/3）行肾切除术（ICD-9：55.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天时间住院第1天住院第24天住院第5天（术前日）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师查房 完善相关检查 与家属沟通病情 完善相关检查 上级医师查房 术前评估 分析异常结果，处理后复查 完善术前准备 向患者监护人交代病情，签署“手术同意书” 签署输血同意书 麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便粪常规 肝肾功能、凝血检查全套、血气分析、电解质、血型 AFP、NSE、SF、LDH（必要时） 感染性疾病筛查 心电图、胸片 超声心电图（必要时）长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 超声 CT（腹部增强、胸部平扫、头颅平扫） 骨髓穿刺（必要时） 同位素骨扫描（必要时） 同位素分肾功能（必要时） MRI（必要时）长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 拟明日在麻醉下行患侧肾切除术 备皮 备血 备胃管和腹带入手术室 术前晚温盐水灌肠主要护理工作 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施 入院护理评估 动静脉取血 指导患者到相关科室完成辅助检查 腹部皮肤准备 术前肠道准备 术前物品准备 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天（手术日）住院第7天（术后第1天）住院第8天（术后第2天）主要诊疗工作 手术 完成术后医嘱和检查 上级医生查房 向患者家属交代手术中情况和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 书写手术记录 书写术后首次病程记录 麻醉科医师随访和书面评价 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察患儿腹部体征 对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估，确定有无手术并发症重点医嘱长期医嘱： 今日在麻醉下行患肾切除术+腹膜后淋巴结活检 一级护理 禁食 胃肠减压 持续心电监护 留置导尿，计量 广谱抗菌药物 止血药物临时医嘱： 按体重和出入液量补充液体和电解质 必要时按需输血 切除标本家长过目并送病理长期医嘱： 一级护理 禁食 持续心电监护 胃肠减压 留置导尿，计量 广谱抗菌药物 止血药物临时医嘱： 复查血常规、C反应蛋白，电解质，血气分析 按体重和出入液量补充液体和电解质长期医嘱： 二级护理 禁食 胃肠减压 留置导尿，计量 广谱抗菌药物 停止血药物临时医嘱： 按体重和出入液量补充液体和电解质主要护理工作 观察生命体征，腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 观察生命体征，腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 观察生命体征，腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 观察排大便情况 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第3天）住院第10天（术后第4天）主要诊疗工作 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估，确定胃肠道功能恢复情况，有无手术并发症 上级医师查房 观察腹部体征和伤口情况重点医嘱长期医嘱： 二级护理 停胃肠减压 停留置导尿 流质饮食 停广谱抗菌药物临时医嘱： 伤口换药 按体重和出入液量补充液体和电解质长期医嘱： 二级护理 半流质临时医嘱： 复查血常规，C反应蛋白，肝肾功能，电解质主要护理工作 观察患儿情况 术后心理与生活护理 饮食护理 按医嘱拔除胃管、镇痛泵管 观察患儿情况 术后心理和生活护理 指导并监督患者术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1113天（术后第57日）住院第14天（术后第8天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察腹部体征 分析病理结果，确定肿瘤分型分期，制定化疗方案 给予化疗 上级医师查房 仔细观察腹部体征 观察化疗反应 检查伤口如果患者可以出院： 通知患者及其家属出院 交代出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期（术后10天） 告知化疗后注意事项，肿瘤门诊随访，定期复查血常规和定期化疗重点医嘱长期医嘱： 二级护理 半流质/普食临时医嘱： 给予化疗方案制定的化疗临时医嘱： 定期复查，规范化疗 出院带药主要护理工作 观察患儿情况 术后心理护理 化疗药物不良反应观察 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院 化疗后的心理辅导和注意事项宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名