临床路径-小儿外科3.doc

临床路径-小儿外科3
肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径
（2010年版）

一、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+ M8960/3）。
行肾切除术（ICD-9：55.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：腹部肿块，可伴腹痛和血尿。
2.体格检查：上腹季肋部和腰区肿块；实质性，表面光滑，中等硬度，活动性差，可有触痛，可越过中线。
3.辅助检查：超声、CT、胸片检查明确肿瘤来自肾脏，符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，静脉尿路造影和MRI亦可用于检查。
4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行肾切除术（ICD-9：55.51）。
（四）标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C64.0+M8960/3肾母细胞瘤疾病编码，术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等。
（六）术前准备（术前评估）1–5天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便粪常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝肾功能、AFP、感染性疾病筛查，根据病情可选择NSE、SF、LDH、MRU等项目；
2.胸片、心电图、超声心动图(心电图异常者)；
3.腹部超声、CT（腹部增强，肺部平扫、脑部平扫）；
4.必要时行骨穿和同位素骨扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第6天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.术中抗菌药物给药方法：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：肾切除术。
4.手术内置物：无。
5.输血：必要时。
（九）术后住院恢复7–9天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。
2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患儿病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过3天。
3.化疗：术后5–7天，根据病理结果，选择化疗方案。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。
3.伤口愈合良好。
4.能较好耐受术后化疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术后病理提示为“透明细胞肉瘤”或“恶性肾横纹肌样瘤”致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。
2.术中探查示区域淋巴结受累，或术中肿瘤破溃有明显溢出，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例，则转入相应临床路径。

二、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+M8960/3）
行肾切除术（ICD-9：55.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天
时间
住院第1天
住院第2–4天
住院第5天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师查房
□ 完善相关检查
□ 与家属沟通病情
□ 完善相关检查
□ 上级医师查房
□ 术前评估
□ 分析异常结果，处理后复查
□ 完善术前准备
□ 向患者监护人交代病情，
签署“手术同意书”
□ 签署输血同意书
□ 麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、便粪常规
□ 肝肾功能、凝血检查全套、血气分析、电解质、血型
□ AFP、NSE、SF、LDH（必要时）
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 超声心电图（必要时）
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 超声
□ CT（腹部增强、胸部平扫、头颅平扫）
□ 骨髓穿刺（必要时）
□ 同位素骨扫描（必要时）
□ 同位素分肾功能（必要时）
□ MRI（必要时）
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 拟明日在麻醉下行患侧肾切除术
□ 备皮
□ 备血
□ 备胃管和腹带入手术室
□ 术前晚温盐水灌肠

主要
护理
工作
□ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施
□ 入院护理评估
□ 动静脉取血
□ 指导患者到相关科室完成辅助检查
□ 腹部皮肤准备
□ 术前肠道准备
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6天
（手术日）
住院第7天
（术后第1天）
住院第8天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 完成术后医嘱和检查
□ 上级医生查房
□ 向患者家属交代手术中情况和术后注意事项
□ 确定有无手术和麻醉并发症
□ 书写手术记录
□ 书写术后首次病程记录
□ 麻醉科医师随访和书面评价
□ 上级医师查房
□ 仔细观察生命体征
□ 仔细观察患儿腹部体征
□ 对手术进行评估
□ 上级医师查房
□ 仔细观察生命体征
□ 仔细观察腹部体征
□ 对手术进行评估，确定有无手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 今日在麻醉下行患肾切除术+腹膜后淋巴结活检
□ 一级护理
□ 禁食
□ 胃肠减压
□ 持续心电监护
□ 留置导尿，计量
□ 广谱抗菌药物
□ 止血药物

临时医嘱：
□ 按体重和出入液量补充液体和电解质
□ 必要时按需输血
□ 切除标本家长过目并送病理
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食
□ 持续心电监护
□ 胃肠减压
□ 留置导尿，计量
□ 广谱抗菌药物
□ 止血药物

临时医嘱：
□ 复查血常规、C反应蛋白，
电解质，血气分析
□ 按体重和出入液量补充
液体和电解质
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 禁食
□ 胃肠减压
□ 留置导尿，计量
□ 广谱抗菌药物
□ 停止血药物

临时医嘱：
□ 按体重和出入液量补充液体和电解质
主要
护理
工作
□ 观察生命体征，腹部体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 引流管护理和记录引流量
□ 疼痛护理及镇痛泵使用
（必要时）
□ 观察生命体征，腹部体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 引流管护理和记录引流量
□ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）

□ 观察生命体征，腹部体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 引流管护理和记录引流量
□ 观察排大便情况
□ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第9天
（术后第3天）
住院第10天
（术后第4天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 仔细观察生命体征
□ 仔细观察腹部体征
□ 对手术进行评估，确定胃肠道功能恢复情况，有无手术并发症
□ 上级医师查房
□ 观察腹部体征和伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 停胃肠减压
□ 停留置导尿
□ 流质饮食
□ 停广谱抗菌药物

临时医嘱：
□ 伤口换药
□ 按体重和出入液量补充液体和电解质
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质

临时医嘱：
□ 复查血常规，C反应蛋白，肝肾功能，电解质

主要
护理
工作
□ 观察患儿情况
□ 术后心理与生活护理
□ 饮食护理
□ 按医嘱拔除胃管、镇痛泵管
□ 观察患儿情况
□ 术后心理和生活护理
□ 指导并监督患者术后活动
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第11–13天
（术后第5–7日）
住院第14天
（术后第8天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察腹部体征
□ 分析病理结果，确定肿瘤分型分期，制定化疗方案
□ 给予化疗
□ 上级医师查房
□ 仔细观察腹部体征
□ 观察化疗反应
□ 检查伤口

如果患者可以出院：
□ 通知患者及其家属出院
□ 交代出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期（术后10天）
□ 告知化疗后注意事项，肿瘤门诊随访，定期复查血常规和定期化疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质/普食

临时医嘱：
□ 给予化疗方案制定的化疗
临时医嘱：
□ 定期复查，规范化疗
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 观察患儿情况
□ 术后心理护理
□ 化疗药物不良反应观察
□ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院
□ 化疗后的心理辅导和注意事项宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名