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1、北京市药品零售企业筹建申请表 填表日期： 年 月 日 申请人 拟法定代表人 （身份证号码） 学历 拟企业负责人 （身份证号码） 学历 拟注册地址 拟经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 拟经营范围 拟营业面积 拟仓库地址 拟仓库面积 常温库 阴凉库 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品
2、零售企业验收申请表 填表日期： 年 月 日 法定代表人或企业负责人签字： 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 学历 企业负责人 身份证号码 学历 质量负责人 身份证号码 从事药品质管工作年限 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“
3、执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品零售企业变更申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 法定代表人（身份证号码） 企业负责人（身份证号码） 质量负责人（身份证号码） 经营范围 仓库地址（包括增减仓库） 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注
4、申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。 北京市药品零售企业换证申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 学历 企业负责人 身份证号码 学历 质量负责人 身份证号码 从事药品质管工作年限 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 证书编号 证书有效期
5、 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品零售企业注销申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 企业负责人 身份证号码 质量负责人 身份证号码 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方
6、药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市开办药品零售企业实际测量记录 编 号：
7、 我分局于 月 日接到受理编号为 的开办药品零售企业申请，于 月 日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。 实际测量地址： 。 1、店堂使用面积： 平方米； 2、与最近药品零售企业（名称： ）的可行进距离： 米； 3、其他需要说明的情况： 以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。 申请人（签字）：
8、 年 月 日 测量人员（签字）： （公章） 年 月 日 北京市药品零售企业同意筹建通知书 （ ） 零筹[ ] 号 ： 你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为： ），经审查符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》的相关规定，决定同意筹建。你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月内完成筹建工作，向本药品监督管理分局提
9、出验收申请。逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。 筹建工作请严格执行《药品经营质量管理规范》以及《北京市开办药品零售企业暂行规定》和《开办药品零售企业验收实施标准（试行）》等的相关规定，按照审查核准的事项办理。擅自变更筹建申请内容的，将不接收验收申请。 （公章） 年 月 日 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。 药品零售企业现场验收记录 企业名称 申请人 受理日期 审查部门 检查组成员 职务 姓 名 所 在 单 位 证件编号 检查项目 组长 组员 组员
10、 检查情况及结论 结论：经审查组综合评定，□该企业符合标准，验收合格。 □该企业不符合标准，验收不合格。 其它需要说明的情况： 审查组人员签字： 年 月 日 被审查 企业 意见 法定代表人（负责人）： （企业公章） 年 月 日 北京市药品监督管理局行政许可文书 注销行政许可决定书 编号：（ ）[
11、 ] 号 ： 经核查，你（单位）取得的 行政许可，依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第一款 的规定， 本机关决定注销你（单位）行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起 日内将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局
12、 。 依据 的规定，我局将注销 ，自注销之日起5个工作日内通知有关工商行政管理部门。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向 申请行政复议或3个月内向 人民法院起诉。 （公 章） 年 月 日 本决定书已于 年 月 日 时 分收到。 接收人签字： 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联交工商行政管理部门。
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