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1、 学校卫生监督监测信息系统填报表格 卫生监督检查录入： 学校名称 必填项 试点学校 是□ 否□ 必选 学校类别 必选 城乡分布 必选 监督检查指标 评定 分值 是否必填项 组织管理16 建立校长为第一责任人制度 是4；否0 是 设立保健室或卫生室（校医院） 是4；否0 是 卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准 是3；否0 是 保健室或卫生室设置是否符合要求 是1；否0 设立保健室或卫生室，必填此项 是否配合卫生部门监督检查 是4；否0 是 传染病、常见病防控 （40） 建立传
2、染病疫情报告、登记及管理制度 是3；否0 是 报告的内容、方式、时限是否正确 不正确项目包括：1 内容 2 方式 3 时限 是3；否0（不正确项目序号） 否 专人负责疫情报告 是3；否0 是 制定学校突发公共卫生事件应急预案 是3；否0 是 建立晨检记录 是3；否0 是 建立学生因病缺勤记录 记录全3；记录不全1；无0 是 新生入学接种卡、证查验记录 记录全4；记录不全1；无0 是 患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录 记录全3；记录不全1；无0 否 预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录 记录全4；记录不全
3、1；无0 否 建立学生健康档案 是1；否0 是 是否开展年度学生健康体检 是3；否0 是 是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查 是2；否0 是 健康教育纳入年度教学计划 是1；否0 是 开展传染病防控知识宣传活动（板报、广播等形式） 是1；否0 是 开展预防近视、龋齿、营养不良、肥胖等常见病预防宣传活动 是1；否0 是 报告法定及监测传染病病例数（不记分） 是 生活饮用水卫生（15） 建立生活饮用水卫生管理制度 是2；否0 是 生活饮用水卫生定期检查记录 是2；否0 是 供水设施是否
4、有卫生安全防护设施 是2；否0 否 学校供水人员是否健康体检 是2；否0 否 二次供水、自建设施供水有无卫生许可证 是□ 否□ ※ 否 是否有水质消毒记录 是2；否0 否 自备水源30米内有无污染源 是□ 否□ ※ 否 学校对饮水机等涉水产品是否索证 是2；否0 否 分散式供水学校是否进行定期末梢水水质检测 是2；否0 否 分质供水是否定期进行水质检测 是1；否0 否 教室环境卫生（15） 课桌椅 教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅 是2；否0 是 每人1席 是1；否0 是 黑板
5、 无破损 是1；否0 是 无眩光 是1；否0 是 采光 教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 是1；否0 是 单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗应设在左侧 是1；否0 是 照明 灯管垂直黑板 是2；否0 是 控照式灯具 是2；否0 是 微小气候 教室设通气窗 是1；否0 是 寒冷地区有采暖设备 是1；否0 否 噪声 教室不受音乐室等外界环境干扰 是2；否0 是 学生宿舍卫生（5） 宿舍位置设置是否符合国家标准 是□ 否□ ※ 是 男、女生宿舍分区或分单元布置 是1
6、否0 是 保证学生一人一床 是1；否0 是 保证通风良好（寒冷地区宿舍应设有换气窗） 是1；否0 是 宿舍楼内设有厕所、盥洗设施 是1；否0 是 建立宿舍卫生管理制度 是1；否0 是 厕所卫生（3） 是否为无害化卫生厕所 是1；否0 是 蹲位设置符合国家标准 是1；否0 是 洗手设施 有1；无0 是 浴池卫生（2） 有无卫生许可证 有□ 无□ ※ 是 从业人员健康体检 有1；无0 是 建立浴室卫生消毒制度 是1；否0 是 学校游泳场馆卫生（4） 有无卫生许可证 有□ 无□
7、※ 是 从业人员健康体检 有1；无0 是 有无强制通过式的浸脚消毒池和淋浴设施 有1；无0 是 游池通道及卫生设施是否定期消毒、无异味 是1；否0 是 是否在入口处悬挂禁止甲肝、戊肝、重症沙眼、急性出血性结膜炎、肠道传染病、皮肤癣疹、性病等患者禁入的标志 是1；否0 是 学生健康体检 掌握本年度参加健康体检学生数 是 学生视力不良数（不记分） - 有体检学生，必填此项 学生龋齿患病数（不记分） - 有体检学生，必填此项 学生营养不良数（不记分） - 有体检学生，必填此项 学生肥胖数（不记分） - 有
8、体检学生，必填此项 公共卫生事件 本年度因校方责任发生传染病疫情、水源性疾病等公共卫生事件★ - 是 本次现场卫生监督工作量（人时） - 是 监督检查人员 - 是 监督检查日期 - 是 本次检查是否出具监督意见 - 是 卫生检测录入要求： 学校名称 必填项 试点学校 是□ 否□ 必选 学校类别 必选 城乡分布 必选 项目 检测指标 采样检测结果 是否 必填项 分值 实际 得分 1 2 3 4 5 6 生活 饮用 水检 测 24分 余氯
9、 游离氯（mg/L）≥0.05mg/L 是 20 总氯（mg/L）≥0.05mg/L 是 二氧化氯（mg/L）≥0.02mg/L 是 细菌总数≤100CFU/100ml 是 总大肠菌群（不得检出） 是 浑浊度（度）≤1度 是 pH值 6.5-8.5 是 色度(度) ≤15度 是 肉眼可见物 （无） 是 嗅味
10、 （无异臭、异味） 是 耐热大肠菌群 不得检出 否 大肠埃希氏菌 不得检出 否 砷 X<=0.01 否 镉 X<=0.005 否 铬（六价） X<=0.05 否 铅 X<=0.01 否 汞 X<=0.001 否 硒 X<=0.01 否 氰化物 X<=0.05 否 氟化物
11、 X<=1.0 否 硝酸盐（以N计） X<=10 地下水源限制时为20 否 三氯甲烷 X<=0.06 否 四氯化碳 X<=0.002 否 溴酸盐（使用臭氧时） X<=0.01 否 甲醛（使用臭氧时） X<=0.9 否 亚氯酸盐（使用二氧化氯消毒时） X<=0.7 否 氯酸盐（使用复合二氧化氯消毒时） X<=0.7 否 铝 X<=0.2
12、 否 铁 X<=0.5 否 锰 X<=0.1 否 铜 X<=1.0 否 锌 X<=1.0 否 氯化物 X<=300 否 硫酸盐 X<=300 否 溶解性总固体 X<=1000 否 总硬度（以CaCO3计） X<=450 否 耗氧量（CODMn法，以O2计 X<=5 否 挥发酚类（
13、以苯酚计） X<=0.002 否 阴离子合成洗涤剂 X<=0.3 否 总α放射性 X<=0.5 否 总β放射性 X<=1 否 其他： （注明） 否 不计分 检测频率(次数/年) 注：按当地卫生行政部门要求评价 符合□ 不符合□ 是 4 教室 环境 卫生检测 60分 人均面积（m2） 是 6 课桌符合率（%）
14、 是 6 课椅符合率（%） 是 6 黑板 尺寸 是 3 反射比 是 3 采光 采光系数 （%） 是 3 窗地面积比 是 3 后、侧墙壁反射比 是 3 照明 课桌面平照度(lx) 是 6 课桌面照度均匀度 是 3 黑板面照度(lx)
15、 是 6 噪声 外来噪声（dB） 是 6 教室微小气候 二氧化碳 （%） 是 3 甲醛（mg/ m3） 否 不记分 PM10（mg/ m3） 否 不记分 PM2.5mg/ m3） 否 不记分 室温（℃） 是 3 人均使用面积（m2) 是 6 学校浴室
16、池水浊度(度)≤30度 否 4 室温(℃)≥25℃ 是 照度(lx)≥50lx 是 二氧化碳(%)≤0.15% 是 学校游泳池池 水 细菌总数(个/ml) ≤1000个/ml 是 6 大肠菌群(个/L) ≤18个/L 是 混浊度(度)≤5度 是 余氯(㎎/L) 0.3-0.5㎎/L 是 学校游泳池空 气 细菌数(CFU/m3) ≤4000CFU/m3 是 二氧化碳(%)≤0.15% 是 本次现场监测时间 否 检测人员 否 本次采样人时数 否 本次检验人时数 否
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