水利工程施工监理规范附表.doc

CB01 施工技术方案申报表 (承包 技案 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 我方今提交 工程（名称及编码）的： 口 施工组织设计 口 施工措施计划 口 安全措施计划 口 分部工程施工工法 口 工程放样计划 口 请贵方审批。承包人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名) 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB02 施工进度计划申报表 （承包 进度 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交 工程（名称及编码）的：口 工程总进度计划口 工程年进度计划口 工程月进度计划口请贵方审查。附件：1.施工进度计划。 2.图表、说明书共 页。 3.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人： （签名） 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB03 施工用图计划报告(承包 图计 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 我方今提交 工程(名称及编码)的： 口 (总)用图计划 口 时段用图计划 口请贵方审查。 附件：1施工进度计划。 2图表说明。承包人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份CB04 资金流计划申报表(承包 资金 号)合同名称： 合同编号：致：（监理机构） 我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。年月工程和材料预付款完成工作量付款保留金扣留其他应得付款合计 附件：计划使用金额计算说明 承包人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章) 签收人： (签名) 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发我人各1份。CB05 施工分包申报表(承包 分包 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额(万元)占合同总金额的合 计 附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料)承包人：(全称及盖章) 负责人：(签名) 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章) 签收人：(签名) 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各l份。CB06 现场组织机构及主要人员报审表(承包 机人 号)合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。附件：1组织机构图。 2部门职责及主要人员分工。 3人员清单及其资格或岗位证书。 4承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日 （审核意见） 监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单 （承包 村验 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1 2 3 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果 附件：1出厂合格证。 2检验报告。 3质量保证书。 4承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 （审核意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB08 施工设备进场报验单(承包 设备 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位： 1 2 3经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注l234567 附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 （审核意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包商人、监理机构、发包人各1份。CB09 工程预付款申报表 （承包 工预付 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ）请审核。 附件：1、已具备的条件。 2、计算依据及结果。 3、承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）日期： 年 月 日 通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人2份，监理机构、发包人各1份。CBl0 工程材料预付款报审表(承包 材预付 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 下列材料已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请材料预付款，请贵方审核。项目号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见小计附件：1材料、设备采购付款收据复印件 张； 2材料、设备报验单 份。承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 经审核，本批材料预付款额为(大写) (小写 )。 监理机构： (全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB 31表的附表，一同流转，审批结算时用。CBll 施工放样报验单(承包 放样 号)合同名称： 合同编号： 致：(监理机构) 根据合同要求，我们已完成 的施工放样工作，请查验。附件：测量放样资料序号或位置工程或部位名称放样内容备 注（自检结果） 承包人： (全称及盖章)技术负责人：(签名)项目经理： (签字)：日期： 年 月 日（审核意见） 监理机构： (全称及盖章)监理工程师：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB12 联合测量通知单 （承包 联测 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据工程进度情况和合同约定，拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测时间： 年 月 日至 年 月 日承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日口 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。口 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各1份。CBl3 施工测量成果报验单 (承包 测量 号)合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容施测单位施测单位负责人(签字)：日期： 年 月 日施测说明 承包人复查记录复检人：(签名)日 期： 年 月 日附件：1 2 3承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日（审核意见） 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB14 合同项目开工申请表 （承包 合开工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1开工申请报告 2已具备的开工条件证明文件 3承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日注：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代构各1份。CB15 分部工程开工申请表（承包 分开工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码申请开工日期计划工期 年 月 日至 年 月 日承包人施工准备工作自检记录序号检查内容1施工图纸、技术标准、施工情况技术交底2主要施工设备到位情况3施工安全、和质量保证措施落实情况4建筑材料、成品、构配件质量及检验情况5现场管理、劳动组织及人员组合安排情况6风、水、电等必须的辅助设施准备情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况附件：口 分部工程施工工法口 分部工程进度计划口承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日开工申请通过审批后另行签发开工通知。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”送承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CBl6 设备采购计划申报表 (承包 设采 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 根据合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请审核。序号名称品牌规格型号厂家产地数量拟采购日期计划进场日期备注承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CBl7 混凝土浇筑开仓报审表 (承包 开仓 号)合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序具备情况备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料 承包人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日期： 年 月 日 （审批意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB18 单元工程施工质量报验单 （承包 质报 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 单元工程质量评定表。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 （核验意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CBl9 施工质量缺陷处理措施报审表(承包 缺陷 号)合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录口处理措施报告口修复图纸口计划施工时段 年 月 日至 年 月 日承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 （审批意见）监理机构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包方填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB20 事故报告单 (承包 事故 号)合同名称： 合同编号： 致：(监理机构) 年 月 日 时，在 发生事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。事故简述已采取的应急措施下步处理意见承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB21 暂停施工申请 (承包 暂停 号)合同名称： 合同编号： 致：(监理机构)由于发生本申请所列原因造成工程无法正常施工，依据有关合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款附注承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。CB22 复工申请表(承包 复工 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 工程项目，接到暂停施工通知（监理【 】停工 号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。附件：具备复工条件的情况说明。附件：具备复工条件的情况说明。承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，报送监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。CB23 变更申请报告（承包 变更 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1.工程变更建议书。 2.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日监理机构初步意见 监理机构：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日设计单位意见 设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期： 年 月 日发包人意见发包人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期： 年 月 日批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构、设计单位、发包人3方审签后，发包人、承包人、设计单位及监理机构各1份。CB24 施工进度计划调整申报表 (承包 进调 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。 附件：施工进度调整计划(包括形象进度、工程量、工作量、以及施工设备、劳动力计划)承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。CB25 延长工期申报表(承包 延期 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请审批。附件：1延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等)。 2证明材料。 3承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各l份。CB26 变更项目价格申报表(承包 变价 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 根据 工程变更指示(监理 变指 号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。 附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)序号项目名称单位申报单价备注l2345 承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签字)日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。CB27 索赔意向通知 (承包 赔通 号)合同名称： 合同编号：致：（监理机构）由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签字）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同批复意见承包人、监理机构、发包人各1份。CB28 索赔申请报告 （承包 赔报 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额为（大写） （小写 ），请审核。附件：索赔申请报告。主要内容包括：1、事因简述2、引用合同条款及其他依据3、索赔计算4、索赔事实发生的当时记录5、索赔支持文件 6、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份由承包人填写，监理机构审核