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留守儿童正测问卷.doc

1、留守儿童积极心理品质测量量表 亲爱的同学: 你好!感谢你参与本次的调查!本研究旨在通过问卷调查的形式,了解各位同学的一些生活情况。此次问卷调查所获得的相关数据仅用于科学研究,采用匿名的方式进行,并对你的回答内容进行保密,答案没有对错之分,请放心填写。 (一)基本信息 (请填写完整,并在相应的选项后打√) 1、你的性别:______ 2、你的年龄:________ 3、你来自:________(农村/城镇) 4、父母在外务工或经商情况: ①爸爸在外打工 ②妈妈在外打工 ③爸妈在外打工,都不在家 5、爸妈外出打工的时间 ①六个月

2、  ②一年 ③一年以上 6、爸妈打工期间,主要由谁照顾你的生活起居 ①爸爸    ②妈妈     ③爷爷奶奶或外公外婆   ④其他亲戚  ⑤兄弟姐妹      7、通常父母隔多久和你联系一次 ①不联系   ②每天   ③一周以内   ④一周到一个月 8、照顾你的亲人对你的管理 ①很严格  ②有点严 ③不松不紧   ④基本不管 (二)正式问卷 作答指导语: 下列选项的题目,回答时有五个级别: (5)非常像我 (4)比较像我 (3)不确定 (2)比较不像我 (1)非常不像我 请你仔细阅读每一条陈述,

3、根据该项陈述在多大程度上像你来做选择,并在你认为最符合你的选项的数字上打圈“○” 。 特别提醒:每题只能选择一个选项,不要多选和漏选。并注意不要看错行,也不要丢题。非常感谢你的合作! 序号 题 目 非常不像我 不像我 不确定 有点像我 非常像我 1 当同学遇到困难的时候,我会真诚帮助他(她)。 1 2 3 4 5 2 在老师眼中,我是一个细心的孩子。 1 2 3 4 5 3 对于曾经帮助我的同学,我也希望帮助他。 1 2 3 4 5 4 我总是完成家庭作业之后才去玩耍。 1 2 3 4 5 5 当看到朋

4、友不开心时,我会真心觉得难过。 1 2 3 4 5 6 放学回家后觉得很累,我还是会帮忙做家务或农活。 1 2 3 4 5 7 我会主动照顾年纪比我小的伙伴。 1 2 3 4 5 8 我想做一个孝顺爸妈的孩子。 1 2 3 4 5 9 长大以后,我想让家里人过上更好的生活。 1 2 3 4 5 10 我常常主动帮家里做家务活或农活。 1 2 3 4 5 11 就算老师布置的作业很难,我也坚持自己写完。 1 2 3 4 5 12 我很关注自己的身体健康和学习情况。 1 2 3 4 5 1

5、3 在学校里,老师和同学都对我很好。 1 2 3 4 5 14 我很感激老师对我的关心和爱护。 1 2 3 4 5 15 当朋友向我说了谎,并向我道歉,我会原谅他的行为。 1 2 3 4 5 16 邻居们觉得我是个乖孩子,并欢迎我去他们家里玩耍。 1 2 3 4 5 17 一般的家务活我明天都会做。 1 2 3 4 5 18 对于老师交代的事情,我会努力去完成。 1 2 3 4 5 19 不管在家还是学校,我都坚持自己的事情自己做。 1 2 3 4 5 20 有同学不小心撞了我一下,我不会生气。

6、 1 2 3 4 5 21 当听到别的孩子说谎话时,我会阻止他们。 1 2 3 4 5 22 我可以照顾好自己,不让家人担心。 1 2 3 4 5 23 我能感受到家人对我的关心和呵护。 1 2 3 4 5 24 下雨时,我愿意和没带伞的同学同撑一把伞回家。 1 2 3 4 5 25 我乐于和同学一起参加班里的集体活动。 1 2 3 4 5 26 我相信我未来的生活会越过越好。 1 2 3 4 5 27 我总是自己完成学习任务,并仔细检查。 1 2 3 4 5 28 我和班上的同学很

7、团结。 1 2 3 4 5 29 我常常和家人一起做家务劳动。 1 2 3 4 5                        结语: 亲爱的同学,辛苦啦!再次感谢你参与此次调查! 维度: 维度一: 勤恳 诚恳:1、5、21 坚持:6、10、17、29 维度二 :持重 信念和希望:3、9、26 责任感:7、8、19、22、25、28 维度三: 律己 自制:4、11、18 审慎:2、12、15、27 维度四: 卓越 感恩:13、14、23 明理:16、20、24 后面还有,请继续作答!

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