极光计划慢阻肺急性加重的管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢阻肺急性加重的管理与吸入疗法临床应用,极光计划呼吸专家组,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重的定义,慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOLD 2014,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。,-2011,年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,慢阻肺,4,典型病例每年,1,3,次急性加重,发生频率与慢阻肺严重程度成比例,经常发生,AE,慢阻肺者病情加速进展，导致：,生活质量,反复住院,死亡率增加,急性加重,逐渐进展,肺功能,症状,合并症,慢性疾病,Tashkin D.N Engl J Med 2010;363:1184;Hurst et al,N Engl J Med 2010;363:1128-38,“,慢阻肺,”,与,“,慢阻肺急性加重,”,慢阻肺急性加重的诱因,1,2,3,4,病毒感染、细菌感染 和非典型病原体感染,空气污染,:PM 10,，,PM 2.5,与慢阻肺急性加重发病有关,约,1/3,病因不明,合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等,5,维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重,Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:the clinical management of an acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞,体病毒（,RSV),副流感病毒,慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和,RSV,最为常见,（,1,）慢阻肺急性加重的病毒感染,Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001,混合感染,冠状病毒,肺炎衣原体,呼吸道合胞体病毒,腺病毒,副流感病毒,流感病毒,B,流感病毒,A,鼻病毒,40-50%,急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属,(64%),、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒感染慢阻肺急性加重,（,2,）细菌感染和慢阻肺急性加重,1,40%,60%,的,AE,慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等,2,近来国内一项大型多中心研究显示，,884,例急性加重患者中,331,例从痰液培养获得细菌菌株,(37.4%),，,78.8,为革兰氏阴性菌,YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.,Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China.,Chinese Medical Journal 2013,126(12):2207-2214,（,3,）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重,1,非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素,2,肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因,3,3,5,的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为,60,9,，慢阻肺稳定期患者的感染率为,22.9%,（,4,）环境因素和慢阻肺急性加重,气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。,空气污染尤其是,10,m,和,2.5,m,左右的微粒浓度,(PM 10,，,PM 2.5),与慢阻肺急性加重发病有关。,室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重,。,此外，一部分急性加重患者发病原因不明。,慢性,细菌定植,慢性炎症,细菌,+,宿主,介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,细菌,+,宿主,介导的免疫因子,肺功能进行性下降,生活质量进行性恶化,感染,/,吸烟/刺激物,急性,循环,慢性,循环,慢阻肺急性加重的影响,主要内容,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重的诊断,目前,诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和,/,或咳痰情况）超过日常变异范围,未来,可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断,诊断完全依赖于临床表现,慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和,/,或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。,鉴别,诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2014),慢阻肺急性加重的鉴别诊断,主要内容,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重慢阻肺,+,肺炎,气流受限的严重程度,症状加重或出现新症状的时间,既往急性加重次数（总数,/,住院次数）,合并症,目前治疗方法,既往机械通气使用情况,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,意识障碍,慢阻肺急性加重的严重程度评估,病史,体征,慢阻肺急性加重辅助检查,脉氧或动脉血气,用来监测和,/,或调整氧疗方案，必要时需机械通气,胸片,有助于除外其他诊断,血常规,有助于发现,RBC,增多,(HCT55%),，贫血或,WBC,增多,生化检查,有助于发现电解质紊乱和血糖增高,心电图,有助于诊断合并心脏疾病,痰培养,初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助,检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,主要内容,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,AE,慢阻肺的定义和诱因,1,AE,慢阻肺的诊断和鉴别诊断,2,AE,慢阻肺的临床严重程度评估,3,AE,慢阻肺的治疗,4,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,Company Logo,20,患者教育,检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置,支气管,扩张剂,短效,2,受体激动剂和,/,或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂,糖皮质,激素,泼尼松,40 mg,推荐口服,5,天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）,抗菌,药物,按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗,应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,急性加重就诊或入院的潜在指征,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),入院,慢阻肺症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难,重度慢阻肺出现新的体征,:,如发绀、外周水肿,初始药物治疗急性加重失败,有严重的伴随疾病：如心衰或新出现的心律失常,频繁的急性加重,高龄,家庭治疗无效,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂,甲基黄嘌呤,机械通气,:,无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗,:,口服,/,静脉,/,吸入,抗生素,急性加重住院治疗措施,GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015),普通病房慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗和系列测定动脉血气,2,支气管扩张剂,增加短效支气管扩张剂的剂量和,/,或次数,联合应用短效,2,受体激动剂和抗胆碱药物,应用储雾罐或气动雾化装置,3,加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程,5,天,4,当有细菌感染，考虑应用抗菌药物,5,考虑无创通气,6,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,ICU,慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗或机械通气支持,2,支气管扩张剂,应用气动雾化装置雾化吸入短效,2,受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵,如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入,3,糖皮质激素,如患者耐受，口服泼尼松,40 mg/,日，推荐疗程,5,天,如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程,5,天,考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素,4,抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物,),阿莫西林,/,克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）,如果怀疑有铜绿假单胞菌和,/,或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗,可选择环丙沙星和,/,或抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类,5,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者,FEV,1,无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,治疗药物,单用,SABA,或联用,SAMA,单用,LABA,或联用,ICS,静脉使用茶碱,备 注,最常用方案：（,C,类证据）,在急性加重中尚无临床研究评价,二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（,B,类证据）,GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015),糖皮质激素,急性加重患者全身使用糖皮质激素可以,：,1,、恢复时间，改善肺功能和低氧血症（,A,类证据）,2,、降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间,剂量：泼尼松,40mg/,日，推荐疗程,5,天（,D,类证据）,）,首选口服糖皮质激素，也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗,GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015),I,类患者,同时具有三个标准推荐使用抗生素,.,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰推荐使用抗生素,无脓性痰不推荐 使用抗生素,.,III,类患者,仅具有一项标准不推荐使用抗生素,1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,抗生素应用,-Anthonisen,标准,病情危重需要机械通气时,:,使用抗生素。,抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。,推荐治疗疗程,:5,10,天。,慢阻肺急性加重分组,-2011,年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A,组,无铜绿假单胞菌感染危险因素,B,组,有铜绿假单胞菌感染危险因素,以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,近期住院史。,经常（,4,次,/,年）或近期（近,3,个月内）抗菌药物应用史。,病情严重（,FEV110 mg/d,）。,急性加重抗菌药物的选择,1,无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。,可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。,2,有铜绿假单胞菌感染危险因素，,口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。,静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的,-,内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。,3,选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。,如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物,3,日后，可转换为口服治疗。,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,1,）,抗病毒药物治疗急性加重的研究：,病毒（鼻病毒属）,:AE,慢阻肺发病起重要作用,1,已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染,包括,:,靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒,RNA,复制 和病毒蛋白合成等类的药物,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性,3,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重,4,Mackay AJ.,慢阻肺,Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.,Medical Clinics of North America 2012,96,（,4,）,:789-809,2011,年欧洲呼吸学会（,ERS,）发布的,下呼吸道感染处理指南特别指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病,2,天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,2,）,氧 疗,调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在,88-92%,为目标,Venturi,面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差,氧疗,30-60,分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有,CO2,潴留或酸中毒,不推荐使用呼吸兴奋剂,33,机械通气支持,33,.BMJ 2003;326:185.,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.,Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,有创机械通气,（通过经口气管插管或气管切开）,无创通气,（通过鼻或面罩）,具有下列至少一项,呼吸性酸中毒（动脉,pH7.35,和,/,或,PaCO245 mmHg,）,严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受,NIV,或,NIV,失败,呼吸或心跳骤停,呼吸暂停导致意识丧失或窒息,意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动,严重误吸,持续性气道分泌物排出困难,心率,50,次,/,分且反应迟钝,严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效,严重的室性心律失常,危及生命的低氧血症，且患者不能耐受,NIV,慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急性加重的发生,短效,2,-,激动剂单独应用，或者与抗胆碱能药物合并应用，通常是首选的支气管扩张剂,全身应用或雾化吸入糖皮质激素和抗生素治疗能够缩短康复时间，改善肺功能，和减少早期复发的风险,减少治疗失败的可能和缩短住院时间,急性加重能够预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用现有的吸入治疗技术和长效支气管扩张剂治疗，,合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗,，,能够减少,急性加重,的次数和住院治疗的概率,总 结,GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015),吸入疗法主要内容,二、吸入疗法的优势,一、吸入疗法的简介,三、吸入装置的种类及应用,吸入疗法简介,应用特制的气溶胶发生装置,将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒,被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官,以达到治疗疾病、改善症状的目的,。,吸入疗法,吸入疗法简介,直径（,m,）,沉降部位,10,15,100%,沉降于口咽部,5,10,大部分沉降于上呼吸道,1,5,在最理想的细支气管和肺泡内沉降,1,细支气管壁和肺泡壁，吸入肺后悬浮于空气中,，以弥散方式沉降，但量不多，大部分随呼气又被呼出,吸入疗法的优势,与全身用药相比，雾化吸入疗法：,起效迅速,所用药物剂量小,全身副作用少,吸入装置的种类及应用,定量气雾吸入器（,MDI,）,定量气雾吸入器,+,储雾罐,(MDI+spacer),干粉吸入器（,DPI,）,软雾吸入剂,雾化器（,Nebulizer,）：超声雾化器、,喷射雾化器,定量气雾吸入器,1,、定量气雾剂主要由药物和抛射剂组成,2,、当手按驱动，抛射剂遇到大气压后突然蒸发而迅速喷射,3,、带出气溶胶微粒（,.,.,m,）,4,、,10%,的药物能到达肺,正确掌握,MDI,的吸入技术非常重要,定量气雾吸入器,Canister:,盛药容器,Drug particles suspended in propellants:,药物悬浮于推助剂之中,Metering valve:,定量阀门,Actuator:,气雾剂外壳,Actuator orifice:,喷嘴,Actuator seat:,喷嘴座,定量气雾吸入器的使用方法,1.,拧开保护盖,2.,深呼气,3.,手持气雾器,嘴唇合拢咬住喷嘴,4.,尽量深吸气,同时用力按动气雾器的基底部,5.,屏住呼吸数秒钟,然后从口中取出喷嘴,6.,缓慢呼气,定量气雾吸入器的优缺点,优点,不足,1,、使用快捷，携带方便,2,、输出剂量与标示量一致,3,、储存方便，防潮好,4,、价格便宜,1,、吸入技巧要求高,2,、需要抛射剂（氟利昂、氢氟烷）,3,、口咽部沉积量高,定量气雾吸入器,+,储雾罐,正确使用方法：,打开盖子，充分摇匀药物,把吸入器放在储雾罐,把储雾罐接口腔端放在嘴前，按下吸入器的顶部，深长地吸气，尽量用鼻呼气,重复,6,8,次呼吸,定量气雾吸入器,+,储雾罐的优缺点,优点,不足,1,、使用较,MDI,方便,2,、无严格的协调性要求,3,、无严格的吸气流速要求,4,、减少口咽部沉积量,5,、可用于几乎所有的病人,1,、体积较,MDI,大，,携带不方便,2,、仍需要抛射剂（氟利昂）,3,、塑料储物罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储物罐可增加吸入量,干粉吸入器,干粉微粒直径一般在,1,2m,范围，常,5m,，,肺内沉积率高,不需要抛射剂，对病人不产生刺激性，对臭氧层无破坏,药物的吸入主要受吸气流速的影响，吸入器的吸气阻力较大，需要较高的吸气流速才能吸入药物,干粉吸入器,-,都保,干粉吸入器,-,准纳器,干粉吸入器,-,吸乐,第一步：将条板分为两板，揭开铝箔，漏出胶囊，每次,只撕一个。,第二步：打开防尘盖，吸嘴，将取出的胶囊放置中心储,药腔。,第三步：合上吸嘴，深深按压穿刺按钮。,第四步：尽量吸气，呼气时嘱患者不要正对口含嘴。,第五步：口含吸嘴用力深吸气。,第六步：取出吸嘴后，屏气,10,秒缓慢呼气，用清水漱口，倒出胶囊。,干粉吸入器的优缺点,优点,不足,1,、使用快捷，携带方便,2,、不需要抛射剂,3,、吸气启动,4,、病人协调性要求低,5,、口咽部沉积少,1,、价格较定量气雾吸入器贵,2,、吸气流速依赖,雾化吸入器,内容,喷射雾化,超声雾化,动力,压缩器源或氧气,电源,原理,Venturi,效应,超声波震动,每次雾化量,4-6ml,视雾化器种类而异,气溶胶直径,多,2-4,m,3.7-10.5,m,气雾量,小，耗液,0.5ml/min,大，耗液,1-2ml/min,气雾温度,持续雾化温度下降,持续雾化温度升高,死腔容积,约,2ml,0.5-1ml,肺沉积率,10%,2-12%,对雾化药物影响,无,有,雾化吸入器,总结,-,-,各种吸入装置的比较,压力定量气雾剂,干粉吸入,雾化吸入,1,、对吸入技术要求较高，幼龄儿童和老年人较难掌握,2,、药物极易留存在口咽部，增加经胃肠道药物的吸收量,1,、使用快捷，携带方便,2,、不需要抛射剂,3,、吸气启动,4,、病人协调性要求低,5,、口咽部沉积少,1,、无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者,2,、输出药物颗粒较小，药物沉积时间长，药物在肺内的分布较均衡，有较好的临床治疗效应,谢 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