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1、中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目： 钢筋混凝土框架箱涵 涵身：边墙、顶板 、 节模板及支架 附件：自检资料，包括检验批及附表。 1、 模板检查表 2、 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 质量检查工程师
2、 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。 中南铁路通道 模 板 检 查 表 编号：质统-7 工程名称 山西中南部铁路通道 合 同 段 ZNTJ-19标 单位工程名称
3、 涵洞 施工部位 边墙、顶板 节 模板类别 钢模 厚度（cm） 平整度（mm） 允许值 检测点 最 大 值 合格率 % 尺寸 偏差 （mm） 长 允许值 实测值 上 中 下 宽 允许值 实测值 上 中 下 高 允许值 实测值 上 中 下 垂直度或坡度 接缝情况 轴线偏位 （mm） 横 左端 右端 纵 前端 后端 稳定情况 图 示 自检情况 及 签 名 监理工程师
4、意见及签名 填表单位 中铁二十局集团有限公司 填 表 工地主管 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 03020301□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 模板及支架（安装） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与
5、砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 2 模板安装质量 3 承重模板拆除 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 表面平整度 高程 模板侧向弯曲 两模板内侧宽度 相邻模板
6、高低差 2 预留孔洞 中心线位置 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 尺 寸 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 预埋件中心线位置 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 3 非承重模板拆除 ／ 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日
7、 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
8、 项目： 钢筋混凝土框架箱涵 涵身：边墙、顶板 、 节钢筋 附件：自检资料，包括检验批及附表。 1、 工程检查证 2、 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ｉ） 3、 钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ） 质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期
9、 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。 中南铁路通道 工 程 检 查 证 编号: 铁程检-14 检查钢筋布置情况 工程名称 山西中南部铁路通道 施工单位 中铁二十局集团有限公司 工程地点 检查日期 年 月 日 结构名称 涵身 钢筋部位 边墙、顶板 节 1、钢筋的数量、直径、弯折情况
10、
11、 2、钢筋的布置 3、钢筋与钢箍的联接 4、钢箍的布置
12、 5、活动支座处的钢筋布置 6、固定支座处的钢筋布置 ／ 7、灌注混凝土时钢筋不致移动的保证 ／ 8、钢筋的除锈
13、 9、铅丝的规格 10、模板、垫砖的情况 11、钢筋搭接及焊接情况 12、钢筋实验情况
14、 13、其他情况 ／ 决定： 主管工程师 施工负责人 检查工程师 监理工程师 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
15、 03020302□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 钢筋（原材料及加工） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检
16、查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 钢筋材质 2 钢筋弯钩、弯起 180°弯钩 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 一 般 项 目 1 钢筋外观 2 加工允许偏差（mm） 受力钢 筋全长 L≤5 000 L>5 000 弯起筋弯折位置 箍筋内净尺寸 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责
17、人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）
18、 03020302□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 钢筋（连接及安装） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 纵向受力筋连接方式 2
19、 钢筋接头质量 3 钢筋品种、规格、数量 一 般 项 目 1 钢筋接头位置、数量 2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm） 受力钢筋排距 同一排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 ／ ／ ／ ／ ／ 弯起点位置 保护层厚度c c≥35 35﹥c﹥25 ／ ／ ／ ／ ／ c≤25 ／ ／ ／ ／
20、 ／ 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结论 监理工程师 年 月
21、 日 中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目： 钢筋混凝土框架箱涵 涵身：边墙、顶板 、 节混凝土 附件：自检资料，包括检验批及附表。 1、 混凝土施工检查表 2、 混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 3、 混凝土（施工）检验批质量验收记录
22、表（Ⅱ） 4、 混凝土拆模检查表 5、 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表（拆除） 6、 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 7、 混凝土养护检查表 质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。 中南铁路通道 混凝土施工检查表 编号：质
23、统-8 工 程 名 称 山西中南部铁路通道 合 同 段 ZNTJ-19标 单位工程名称 施工部位 边墙；顶板 节 施 工 时 间 开始 结 束 施 工 气 温 最高 最 低 拌 和 方 式 机械搅拌 运输方式 罐车运输 水泥品种 及 标 号 PO42.5 水泥用量 （kg/m3） 施工配合比 水灰比 外 加 剂 名称 CC-AI聚羧酸高效减水剂 掺入量 Kg／m³ 实测坍落度cm 1 2 3 平均 试 件 组数 编 号 施工间
24、断 情况记录 冬季防寒保温措施入模温度 自检意见及检查工程师签名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 中铁二十局集团有限公司 填 表 工地主管 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 03020303□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 混凝土（原材料及配合比） 验收部位 边墙、顶板
25、节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 水泥质量 试验报告 份 质量合格 2 细骨料质量 试验报告 份 质量合格
26、3 粗骨料质量 试验报告 份 质量合格 4 外加剂质量 试验报告 份 质量合格 5 拌合用水质量 试验报告 份 质量合格 6 掺和料质量 试验报告 份 质量合格 7 配合比设计 配合比报告 份，编号： 符合规定 8 混凝土中总碱含量 计算单
27、 份，编号： 混凝土含碱量 kg／m³， 质量合格 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结论 监理工程师
28、 年 月 日 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03020303□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 混凝土（施工） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准
29、》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 混凝土强度等级、弹性模量及试件取样和留置 2 混凝土施工工艺及施工缝的位置和处理 3 混凝土养护 一 般 项 目 1 施工配合比调整 2 拌合物的坍落度 3 允许偏差 原材料每盘称重 水泥和干燥状态掺合料 粗、细骨料 水、外加剂 特殊混凝土检验项目： 施工单位检查 评
30、定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结论 监理工程师 年 月
31、 日 中南铁路通道 混凝土拆模检查表 编号：质统-9 工 程 名 称 山西中南部铁路通道 合 同 段 ZNTJ-19标 单位工程名称 DK1066+788.46涵洞 施工部位 边墙、顶板3、4 节 混凝土强度 设计 实测 1 2 3 平均 顶面标高 实侧位置 标 高 平整度（mm） 允许值 检测点 最大值 合格率 轴度偏位 （mm） 横 左端 右 端 纵 前端 后 端 尺寸偏差 （mm） 长 允许值 10-5 实测值 上 中 下
32、 宽 允许值 10-5 实测值 上 中 下 高 允许值 10-5 实测值 上 中 下 垂直度或坡度 外观缺陷 蜂窝 麻面 部 位 缺陷面积（cm2） 所占比例（%） 露筋 掉角 图 示 自检情况及 签 名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 中铁二十局集团有限公司 填 表 工地主管 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表
33、 03020301□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 模板及支架（拆除） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项
34、目 1 材料质量和结构形式 2 模板安装质量 3 承重模板拆除 ／ 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 表面平整度 高程 模板侧向弯曲 两模板内侧宽度 相邻模板高低差 2 预留孔洞 中心线位置 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 尺 寸 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
35、 预埋件中心线位置 3 mm ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 砼强度符合设计强度要求，拆除后其表面及棱角无损伤 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论
36、 监理工程师 年 月 日 中南铁路通道 ［就地制作涵洞涵身］ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 03020303□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 混凝土（结构外观和尺寸偏差） 验收部位
37、边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 一 般 项 目 1 混凝土表面质量 [A]第6.4.8条 混凝土表面密实平整，颜色均匀 2 预制盖板、拱圈允许偏差 （mm） 钢筋混凝盖板 长 度 ／ ／ ／ ／ ／ 宽 度
38、／ ／ ／ ／ ／ 厚 度 ／ ／ ／ ／ ／ 对角线差 ／ ／ ／ ／ ／ 混凝土拱圈 长 度 ／ ／ ／ ／ ／ 宽 度 ／ ／ ／ ／ ／ 厚 度 ／ ／ ／ ／ ／ 3 涵洞允许偏差 （mm） 边翼墙、中墩距设计中心线 墙顶、拱座顶面高程 ／ ／ ／ ／ ／ 孔 径 ／ ／ ／ ／ ／ 涵 长 ／ ／ ／ ／ ／ 厚 度 ／ ／ ／ ／ ／ 涵身接头错台 ／ ／ ／ ／ ／
39、 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结论 监理工程师 年 月 日
40、 中南铁路通道 混凝土养护检查表 编号：质统-10 工 程 名 称 山西中南部铁路通道 合 同 号 ZNTJ-19标 单位工程名称 DK1066+788.46涵洞 工程部位 边墙顶板 3、4节 外界气温（℃） 最高 最低 平 均 养 护 期 开始 年 月 日 结 束 年 月 日 养 护 方 法 覆盖 洒水 次/h 冬 季 施 工 防寒保 温措施 测温 记录 日期 温度 日期 温度 日期 温度 ／
41、 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 自检意见 及签字 监理工程师 意见及签名 填表单位：中铁二十局集团有限公司 填表： 工地主管： 中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编
42、号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目： 钢筋混凝土框架箱涵涵身：边墙、顶板 沉降缝 附件：自检资料，包括检验批及附表。 1、沉降缝检验批质量验收记录表 质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师
43、 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。 中南铁路通道 沉降缝检验批质量验收记录表 03020306□□□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 沉降缝 验收部位 边墙、顶板 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 《铁路桥
44、涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 沉降缝所用原材料的品种、规格、性能 2 沉降缝位置、尺寸、构造型式、和止水带的安装 3 沉降缝的防水质量 一 般 项 目 1 沉降缝填塞前的质量 2 沉降缝表面质量 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结论 监理工程师 年 月 日
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