大学生家庭经济困难学生认定申请表.docx

家庭经济困难学生认定申请表
院系：—专业：—年级：班级：
学生基本情况
姓名

性 别

出生年月

籍贯
身份证号 码

家庭 人口

手机号码

户口性质
口城镇口农村
详细通讯 地址

邮政编码

家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生 关系
工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
健康状况

特殊 群体 类型
口1 .建档立卡贫困家庭学生口2.最低生活保障家庭学生
口3 .特困供养学生口4 .孤残学生
口5 .烈士子女口6 .家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
响庭济况关息 影家经状有信
□ 1.家庭人均年收入元。
口2.家庭遭受自然灾害情况：o
口3.家庭遭受突发意外事件： o
口4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：o
口5.家庭成员失业情况：o
口 6.家庭欠债情况： o
口7.其他情况：o
（注：1.按实际情况勾选，并注明相应情况。2•请尽可能提供相应佐证材料。）
个人承诺
承诺内容：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假， 愿承当相应责任尸）
学生本人（或 监护人）签字
年 月 日

班级 评议 建议
A.家庭经济特别困难口
B.家庭经济困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
陈述理由：
评议小组组长签字：
年 月日
院（系、 年级） 意见
经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示个工作日后，
口同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。建议调整为：；
调整理由：O
院（系）认定工作组（加盖部门公章）：
年 月 日
校级 认定 意见
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实后，
□同意工作组和评议小组意见。
口不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：;
调整理由：O
（盖部门公章） 年 月日