深静脉穿刺专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深静脉穿刺专题知识讲座,深静脉穿刺专题知识讲座,第1页,颈静脉穿刺插管术是静脉系统介入技术操作主要入路。,主要用于：,中心静脉管留置，上、下腔静脉系统介入治疗和经肝静脉门静脉穿刺等,深静脉穿刺专题知识讲座,第2页,适应症,（一）适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功效衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者。,需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者。,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药品者。,深静脉穿刺专题知识讲座,第3页,禁忌症,（二）禁忌症,局部破损、感染。,有出血倾向者。,深静脉穿刺专题知识讲座,第4页相关解剖,颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉伴行，位于其外后方，在胸锁关节后方与锁骨下静脉合成无名静脉，其全程走行大个别位于胸锁乳突肌深面，上,1/3,个别位于该肌后缘。,深静脉穿刺专题知识讲座,第5页,方法,患者取仰卧位，头部转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。,颈内静脉进针点：选择乳突与胸锁关节连线中点、胸锁乳空肌后缘。,深静脉穿刺专题知识讲座,第6页,方法,颈内静脉进针点靠近颈内静脉自然走行方向，穿刺过程中无须触摸颈总动脉搏动，只要针尖所向不越过同侧胸锁关节，多不会刺中颈总动脉。,为使静脉充盈良好及充分展开颈部，可垫高颈部，头后仰并转向对侧。,穿刺时针尖指向同侧胸锁关节，与冠状面角度约为30,度，进针深度约,3-5cm,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第7页,方法,针尾与连接管及,5ml,注射器相接。,术者穿刺时，用装有肝素盐水注射器回抽以保持一定负压，一旦顺利回抽暗红色血液，顺利送入导丝至右心房，即说明穿刺成功。,穿刺时针尖偏内，有可能刺入颈总动脉，此时抽得回血呈鲜红色，应拔针，稍加压迫止血后重新穿刺。,深静脉穿刺专题知识讲座,第8页,深静脉穿刺专题知识讲座,第9页,深静脉穿刺专题知识讲座,第10页,深静脉穿刺专题知识讲座,第11页,深静脉穿刺专题知识讲座,第12页,颈静脉和锁骨下静脉入路及穿刺点示意图,深静脉穿刺专题知识讲座,第13页,置 管方法,（三）置管方法,外套管针直接穿刺法：,(,现基础不用）,依据病人年纪选取适当型号外套管针（成人用,1416,号、儿童用,1820,号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进,35mm,，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时迟缓地旋转套管向前送入；假如抽不出回血，可迟缓后撤并同时回抽，当抽到回血时停顿后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。,钢丝导入法：,依据病人详细情况选择对应金属穿刺针及对应型号钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将对应型号和导管沿钢丝送进静脉内。,深静脉穿刺专题知识讲座,第14页,中心静脉置管分类,（四）中心静脉置管分类,依据置管形式不一样，可将中心静脉置管粗略分为以下,4,类,无隧道式（,nontunneled,）,指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。,隧道式（,tunneled,）,指导管前端在上腔静脉，后半个别在胸壁皮下潜行。如带涤纶套,Hickman,导管。,深静脉穿刺专题知识讲座,第15页,输液港（,port-cath,）,基础操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC,）,多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留,12,年，适合用于长久中心静脉输液。,深静脉穿刺专题知识讲座,第16页,当前多采取经皮穿刺，放置导管到右心房,或靠近右心房上、下腔静脉并原位固定,（无隧道式,nontunneled,）,。常见穿刺部位有,锁骨下静脉,、,颈,内静脉,和,股静脉,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第17页,（五）常见穿刺置管路径,锁骨下静脉,锁骨上路,锁骨下路,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,深静脉穿刺专题知识讲座,第18页,颈内静脉穿刺进针点和方向，依据,颈内静脉与胸锁乳突肌关系,，可分为,前路,、,中路,、,后路,三种。,深静脉穿刺专题知识讲座,第19页,前路,体位：,病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：,操作者以左手示指和中指在中线旁开,3cm,，于,胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约,0.5cm,处进针，针干与皮肤呈,30,40,角，,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内,1/3,交界处,。,此路径进针造成气胸机会不多，但易误入颈总动脉。,深静脉穿刺专题知识讲座,第20页,中路,体位：,同前路,穿刺点与进针：,锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成三角区顶点，颈内静,脉恰好位于此三角形中心位置,，该点距锁骨上缘约,35cm,，进针时针干与皮肤呈,30,角，,与中线平行直接指向足端,。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜,10,左右，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，常能成功。,普通选取中路穿刺。,因为此点可直接触及颈总动脉，能够避开颈总动脉，误伤动脉机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,深静脉穿刺专题知识讲座,第21页,后路,体位：,同前路，穿刺时头部尽可能转向对侧。,穿刺点与进针：,在胸锁乳突肌后外缘中，下,1/3,交点或在锁骨上缘,35cm,处作为进针点,。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌下面略偏外侧，针干普通保持水平，,在胸锁乳突肌深部指向锁骨上窝方向,。,针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,深静脉穿刺专题知识讲座,第22页,颈内静脉穿刺置管基础操作,同锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺极少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,置管深度：,左侧,10cm,，右侧,1315cm,深静脉穿刺专题知识讲座,第23页,3,）股静脉,在腹股沟韧带紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线中点即是股静脉，其内侧为,股静脉,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第24页,体位：,取平卧位。,穿刺点与进针：,以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，,在股动脉内侧约,23mm,处进针,，针尖指向头,侧，针干与皮肤呈,30,角。,普通较轻易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,深静脉穿刺专题知识讲座,第25页,缺点：,因为距下腔静脉较远，故置管位置不易到达中心静脉，,所测得压力受腹腔内压力影响，往往高于实际中心静脉压,；,因为导管在血管内行程长，留置时间久时，,难免引发血栓性静脉炎,；,而且处于会阴部，,易被污染,；,且,易发生局部水肿,；,普通极少采取，除非是一些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采取。,术后应尽早拔除，以降低血栓性静脉炎发生,。,置管深度：,约,40cm,，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,深静脉穿刺专题知识讲座,第26页,（七）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。,应掌握各种进针穿刺技术，不可在同一部位重复屡次穿刺，以免造成局部组织严重创伤和血肿。,对于低血容量病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可迟缓退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不妥，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。普通来说，右侧穿刺较左侧易成功。,深静脉穿刺专题知识讲座,第27页,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位病人，轻易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可防止空气栓塞可能。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包含皮肤全层和皮下组织，使套管针经过皮肤及皮下组织无显著阻力，不然会引发套管口裂开而造成穿刺失败。,导管质地不可太硬插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。,穿刺成功后应马上迟缓推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。,硅管固定要牢靠，以防脱出,深静脉穿刺专题知识讲座,第28页,（九）中心静脉穿刺置管后并发症与处理,中心静脉插管并发症，一类,与操作时误伤其邻近主要器官、组织相关,，其发生率与操作者经验成反百分比关系，所以不论选取哪一个路径做中心静脉插管术，都,需要很好了解该区域局部解剖关系，严格按照操作要求进行,，以降低这一类并发症发生。另一类则,与导管感染相关,，所以插管前、中、后均应,严格恪守无菌操作标准,，这是降低感染并发症主要办法。,深静脉穿刺专题知识讲座,第29页,1,）插管时并发症,肺与胸膜损伤,气胸是常见插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规,X,线检验，可及时发觉有没有气胸存在。少许气胸普通无显著临床症状，气压小于,20%,可不做处理，但应每日做胸部,X,线检验，如气胸深入发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警觉张力性气胸之可能。一旦明确诊疗，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经普通处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是因为穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引发。血胸严重时必须开胸止血。,穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸胸腔内输入高渗液体后，可引发胸痛、呼吸困难甚至休克。,其表现为：测量中,心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应马上拔出置管，必要时行胸穿抽液。,深静脉穿刺专题知识讲座,第30页,1,）插管时并发症,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应马上拔除导针或导管，局部加压,515min,。假如血肿较大，必要时要行血肿去除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为确保安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有没有静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,深静脉穿刺专题知识讲座,第31页,1,）插管时并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉,有放射到同侧手臂电感或麻刺感，此时应马上退出穿刺针或导管。,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,纵隔损伤,纵隔损伤可引发纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导,管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。,深静脉穿刺专题知识讲座,第32页,1,）插管时并发症,空气栓塞,空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上注射器，将要由导针放入导管瞬间,发生。预防方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。,导管栓子,导管栓子是因为回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内,形成。导管栓子普通需在透视下定位，由带金属套圈取栓器械经静脉取出。,深静脉穿刺专题知识讲座,第33页,1,）插管时并发症,导管位置异常,最常见导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行,X,线,导管定位检验。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,心脏并发症,如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引发心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），所以，应防止导管插入过深。,深静脉穿刺专题知识讲座,第34页,2,）导管留置期并发症,空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，因为液体滴空，输液管接头脱落未及时发,现，也可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道连接是否牢靠，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端含有阻挡空气经过输液滤器，这么即使少许气泡也不致经过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点最少,20min,，然后严密包扎,24h,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第35页,2,）导管留置期并发症,折管,多因为导管质量差，病人躁动厉害，造成导管折断，多在导管根部折断。所以劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外,23cm,，并用胶布加固。,导管阻塞,预防导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可预防导管阻塞情况发生。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,深静脉穿刺专题知识讲座,第36页,3,）导管感染后败血症,导管败血症是指接收胃肠外营养或液体治疗患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发觉明确感染源，且败血症症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊疗依据。,导管败血症发生率据文件报道为,1%30%,不等，因为接收人工胃肠支持、长久液体治疗患者，多为严重消化道功效衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功效损害或因为患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者免疫功效显著衰弱，因而易于遭受病原菌侵袭。另外，导管本身作为一个异物长久保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可快速在导管头端纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引发严重导管败血症。,深静脉穿刺专题知识讲座,第37页,（一）临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功效、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明急性循环衰竭是低血容量性还是心源性；少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效衰竭。深静脉穿刺专题知识讲座,第38页,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。,中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予补液试验。,深静脉穿刺专题知识讲座,第39页,（二）,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能帮助了解是低血容量休克，还是心功效不全,。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，预防循环超负荷危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区分是血容量不足，还是肾功效衰竭，以防止输血、补液盲目性。,深静脉穿刺专题知识讲座,第40页,（四）注意事项,CVP,管可作为输液路径，所以不测压时可连续输液以保持通畅。,只能经过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。,防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当,CVP,为负值时，很轻易吸入空气。,防感染：穿刺部位每日消毒换敷料,1,次，测压管每日更换，有污染时随时换。,深静脉穿刺专题知识讲座,第41页,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调整零点。,使用呼吸机正压通气，,PEEP,治疗、吸气压大于,2451Pa(25cmH,2,O),时胸内压增加，影响,CVP,值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在平静后,1015,分钟测。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,深静脉穿刺专题知识讲座,第42页,（五）影响中心静脉压原因,病理原因,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液原因,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,深静脉穿刺专题知识讲座,第43页,药品原因,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入,50%,糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。,其它原因,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,深静脉穿刺专题知识讲座,第44页,