深静脉穿刺专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深静脉穿刺专题知识讲座,深静脉穿刺专题知识讲座,第1页,颈静脉穿刺插管术是静脉系统介入技术操作主要入路。,主要用于：,中心静脉管留置，上、下腔静脉系统介入治疗和经肝静脉门静脉穿刺等,深静脉穿刺专题知识讲座,第2页,适应症,（一）适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功效衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者。,需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者。,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药品者。,深静脉穿刺专题知识讲座,第3页,禁忌症,（二）禁忌症,局部破损、感染。,有出血倾向者。,深静脉穿刺专题知识讲座,第4页,相关解剖,颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉伴行，位于其外后方，在胸锁关节后方与锁骨下静脉合成无名静脉，其全程走行大个别位于胸锁乳突肌深面，上,1/3,个别位于该肌后缘。,深静脉穿刺专题知识讲座,第5页,方法,患者取仰卧位，头部转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。,颈内静脉进针点：选择乳突与胸锁关节连线中点、胸锁乳空肌后缘。,深静脉穿刺专题知识讲座,第6页,方法,颈内静脉进针点靠近颈内静脉自然走行方向，穿刺过程中无须触摸颈总动脉搏动，只要针尖所向不越过同侧胸锁关节，多不会刺中颈总动脉。,为使静脉充盈良好及充分展开颈部，可垫高颈部，头后仰并转向对侧。,穿刺时针尖指向同侧胸锁关节，与冠状面角度约为,30,度，进针深度约,3-5cm,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第7页,方法,针尾与连接管及,5ml,注射器相接。,术者穿刺时，用装有肝素盐水注射器回抽以保持一定负压，一旦顺利回抽暗红色血液，顺利送入导丝至右心房，即说明穿刺成功。,穿刺时针尖偏内，有可能刺入颈总动脉，此时抽得回血呈鲜红色，应拔针，稍加压迫止血后重新穿刺。,深静脉穿刺专题知识讲座,第8页,深静脉穿刺专题知识讲座,第9页,深静脉穿刺专题知识讲座,第10页,深静脉穿刺专题知识讲座,第11页,深静脉穿刺专题知识讲座,第12页,颈静脉和锁骨下静脉入路及穿刺点示意图,深静脉穿刺专题知识讲座,第13页,置 管方法,（三）置管方法,外套管针直接穿刺法：,(,现基础不用）,依据病人年纪选取适当型号外套管针（成人用,1416,号、儿童用,1820,号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进,35mm,，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时迟缓地旋转套管向前送入；假如抽不出回血，可迟缓后撤并同时回抽，当抽到回血时停顿后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。,钢丝导入法：,依据病人详细情况选择对应金属穿刺针及对应型号钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将对应型号和导管沿钢丝送进静脉内。,深静脉穿刺专题知识讲座,第14页,中心静脉置管分类,（四）中心静脉置管分类,依据置管形式不一样，可将中心静脉置管粗略分为以下,4,类,无隧道式（,nontunneled,）,指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。,隧道式（,tunneled,）,指导管前端在上腔静脉，后半个别在胸壁皮下潜行。如带涤纶套,Hickman,导管。,深静脉穿刺专题知识讲座,第15页,输液港（,port-cath,）,基础操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC,）,多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留,12,年，适合用于长久中心静脉输液。,深静脉穿刺专题知识讲座,第16页,当前多采取经皮穿刺，放置导管到右心房,或靠近右心房上、下腔静脉并原位固定,（无隧道式,nontunneled,）,。常见穿刺部位有,锁骨下静脉,、,颈,内静脉,和,股静脉,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第17页,（五）常见穿刺置管路径,锁骨下静脉,锁骨上路,锁骨下路,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,深静脉穿刺专题知识讲座,第18页,颈内静脉穿刺进针点和方向，依据,颈内静脉与胸锁乳突肌关系,，可分为,前路,、,中路,、,后路,三种。,深静脉穿刺专题知识讲座,第19页,前路,体位：,病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,穿刺点及进针：,操作者以左手示指和中指在中线旁开,3cm,，于,胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约,0.5cm,处进针，针干与皮肤呈,30,40,角，,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内,1/3,交界处,。,此路径进针造成气胸机会不多，但易误入颈总动脉。,深静脉穿刺专题知识讲座,第20页,中路,体位：,同前路,穿刺点与进针：,锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成三角区顶点，颈内静,脉恰好位于此三角形中心位置,，该点距锁骨上缘约,35cm,，进针时针干与皮肤呈,30,角，,与中线平行直接指向足端,。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜,10,左右，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，常能成功。,普通选取中路穿刺。,因为此点可直接触及颈总动脉，能够避开颈总动脉，误伤动脉机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,深静脉穿刺专题知识讲座,第21页,后路,体位：,同前路，穿刺时头部尽可能转向对侧。,穿刺点与进针：,在胸锁乳突肌后外缘中，下,1/3,交点或在锁骨上缘,35cm,处作为进针点,。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌下面略偏外侧，针干普通保持水平，,在胸锁乳突肌深部指向锁骨上窝方向,。,针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,深静脉穿刺专题知识讲座,第22页,颈内静脉穿刺置管基础操作,同锁骨下静脉穿刺置管。,颈内静脉穿刺极少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,置管深度：,左侧,10cm,，右侧,1315cm,深静脉穿刺专题知识讲座,第23页,3,）股静脉,在腹股沟韧带紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线中点即是股静脉，其内侧为,股静脉,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第24页,体位：,取平卧位。,穿刺点与进针：,以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，,在股动脉内侧约,23mm,处进针,，针尖指向头,侧，针干与皮肤呈,30,角。,普通较轻易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,深静脉穿刺专题知识讲座,第25页,缺点：,因为距下腔静脉较远，故置管位置不易到达中心静脉，,所测得压力受腹腔内压力影响，往往高于实际中心静脉压,；,因为导管在血管内行程长，留置时间久时，,难免引发血栓性静脉炎,；,而且处于会阴部，,易被污染,；,且,易发生局部水肿,；,普通极少采取，除非是一些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采取。,术后应尽早拔除，以降低血栓性静脉炎发生,。,置管深度：,约,40cm,，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,深静脉穿刺专题知识讲座,第26页,（七）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。,应掌握各种进针穿刺技术，不可在同一部位重复屡次穿刺，以免造成局部组织严重创伤和血肿。,对于低血容量病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可迟缓退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不妥，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。普通来说，右侧穿刺较左侧易成功。,深静脉穿刺专题知识讲座,第27页,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位病人，轻易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可防止空气栓塞可能。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包含皮肤全层和皮下组织，使套管针经过皮肤及皮下组织无显著阻力，不然会引发套管口裂开而造成穿刺失败。,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。,穿刺成功后应马上迟缓推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。,硅管固定要牢靠，以防脱出,深静脉穿刺专题知识讲座,第28页,（九）中心静脉穿刺置管后并发症与处理,中心静脉插管并发症，一类,与操作时误伤其邻近主要器官、组织相关,，其发生率与操作者经验成反百分比关系，所以不论选取哪一个路径做中心静脉插管术，都,需要很好了解该区域局部解剖关系，严格按照操作要求进行,，以降低这一类并发症发生。另一类则,与导管感染相关,，所以插管前、中、后均应,严格恪守无菌操作标准,，这是降低感染并发症主要办法。,深静脉穿刺专题知识讲座,第29页,1,）插管时并发症,肺与胸膜损伤,气胸是常见插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规,X,线检验，可及时发觉有没有气胸存在。少许气胸普通无显著临床症状，气压小于,20%,可不做处理，但应每日做胸部,X,线检验，如气胸深入发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警觉张力性气胸之可能。一旦明确诊疗，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经普通处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是因为穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引发。血胸严重时必须开胸止血。,穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。,胸腔内输入高渗液体后，可引发胸痛、呼吸困难甚至休克。,其表现为：测量中,心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应马上拔出置管，必要时行胸穿抽液。,深静脉穿刺专题知识讲座,第30页,1,）插管时并发症,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应马上拔除导针或导管，局部加压,515min,。假如血肿较大，必要时要行血肿去除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为确保安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有没有静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,深静脉穿刺专题知识讲座,第31页,1,）插管时并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉,有放射到同侧手臂电感或麻刺感，此时应马上退出穿刺针或导管。,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,纵隔损伤,纵隔损伤可引发纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导,管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。,深静脉穿刺专题知识讲座,第32页,1,）插管时并发症,空气栓塞,空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上注射器，将要由导针放入导管瞬间,发生。预防方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。,导管栓子,导管栓子是因为回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内,形成。导管栓子普通需在透视下定位，由带金属套圈取栓器械经静脉取出。,深静脉穿刺专题知识讲座,第33页,1,）插管时并发症,导管位置异常,最常见导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行,X,线,导管定位检验。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,心脏并发症,如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引发心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），所以，应防止导管插入过深。,深静脉穿刺专题知识讲座,第34页,2,）导管留置期并发症,空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，因为液体滴空，输液管接头脱落未及时发,现，也可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道连接是否牢靠，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端含有阻挡空气经过输液滤器，这么即使少许气泡也不致经过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点最少,20min,，然后严密包扎,24h,。,深静脉穿刺专题知识讲座,第35页,2,）导管留置期并发症,折管,多因为导管质量差，病人躁动厉害，造成导管折断，多在导管根部折断。所以劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外,23cm,，并用胶布加固。,导管阻塞,预防导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可预防导管阻塞情况发生。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,深静脉穿刺专题知识讲座,第36页,3,）导管感染后败血症,导管败血症是指接收胃肠外营养或液体治疗患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发觉明确感染源，且败血症症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊疗依据。,导管败血症发生率据文件报道为,1%30%,不等，因为接收人工胃肠支持、长久液体治疗患者，多为严重消化道功效衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功效损害或因为患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者免疫功效显著衰弱，因而易于遭受病原菌侵袭。另外，导管本身作为一个异物长久保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可快速在导管头端纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引发严重导管败血症。,深静脉穿刺专题知识讲座,第37页,（一）临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功效、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明急性循环衰竭是低血容量性还是心源性；少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效衰竭。,深静脉穿刺专题知识讲座,第38页,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。,中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予补液试验。,深静脉穿刺专题知识讲座,第39页,（二）,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能帮助了解是低血容量休克，还是心功效不全,。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，预防循环超负荷危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区分是血容量不足，还是肾功效衰竭，以防止输血、补液盲目性。,深静脉穿刺专题知识讲座,第40页,（四）注意事项,CVP,管可作为输液路径，所以不测压时可连续输液以保持通畅。,只能经过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。,防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当,CVP,为负值时，很轻易吸入空气。,防感染：穿刺部位每日消毒换敷料,1,次，测压管每日更换，有污染时随时换。,深静脉穿刺专题知识讲座,第41页,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调整零点。,使用呼吸机正压通气，,PEEP,治疗、吸气压大于,2451Pa(25cmH,2,O),时胸内压增加，影响,CVP,值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在平静后,1015,分钟测。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,深静脉穿刺专题知识讲座,第42页,（五）影响中心静脉压原因,病理原因,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液原因,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,深静脉穿刺专题知识讲座,第43页,药品原因,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入,50%,糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。,其它原因,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,深静脉穿刺专题知识讲座,第44页,