浙江省建设监理统一用表.doc

浙江建立监理统一用表

A类表---承包用表
A1-1 工程开工报审表
A1-2 工程复工报审表
A2 施工组织设计〔专项施工方案〕报审表
A3 分包资格报审表
A4承包单
A5承包报审表〔通用〕
A5-1 主要施工机械设备报审表
A5-2 施工测量放线报验申请表
A5-3 工程报验申请表
A6 工程款支付申请表
A7监理工程师回复单
A8工程临时延申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程开工报验单
A12 第 周拟施行工程工程单
A13 第 周已完成工程工程单
A14工程质量/平安问题〔事故〕单
A15工程质量/平安问题〔事故〕技术处理方案报审表
A16价风格整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
B类表---监理用表
B1监理工程师单
B2工 程 暂 停
B3工程款支付证书
B4工程临时延审批表
B5工程最终延审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联络单
C2工程变更单

D类表---监理用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3 建立监理工作月报
D4监理平行检验表

浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称：桐庐供水二工程 编：A1-1

致： 诚信建立理 〔监理〕
我方承当的 工程已完成了以下各项工作具备了开工条件特此申请施工请核查并签发开工指。
1. 施工答应证已； □
2. 现场理人员已到位专职理人员和特种作业人员已获得上岗证； □
3. 施工现场质量理检查记录已经检查确认； □
4. 进场道路及水、电、等已满足开工要求； □
5. 质量、平安、技术理制度已建立、组织机构已落实。 □

附件：1、开工
2、相关证明材料

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：

工程监理机构：
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份

浙建监A1-2
工 程 复 工 报 审 表
工程名称： 编：A1-2

致： 〔监理〕
鉴于 工程按第 工程暂停已进展整改经检查后具备复工条件请核查并签发复工指。

附件：具备复工条件的详细说明

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：
□ 具备复工条件同意 工程于 年 月 日 时 复工。
□ 不具备复工条件暂不同意复工。

工程监理机构：
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经监理审批后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A2
施工组织设计〔专项施工方案〕报审表
工程名称： 编：A2

致： 〔监理〕
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计〔专项施工方案〕的编制并经我上级技术负责人审查批准请予以审查。
附：施工组织设计〔专项施工方案〕

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
专业监理工程师审查：

专业监理工程师：
日 ：
总监理工程师审核：

工程监理机构：
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经监理审批后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称： 编：A3

致： 〔监理〕
经考察我方认为拟选择的 〔分包〕具有承当以下工程的施工资质和施工才能可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包资质材料；
2、分包业绩材料；
3、分包专职理人员和特种作业人员的、上岗证。
分包工程名称〔部位〕
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
专业监理工程师：

专业监理工程师：
日 ：
总监理工程师审核：

工程监理构造；
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A4
承 包 单 位 通 知 单
工程名称； 编：A4

致： 〔监理〕

事由

内容

承包〔章〕
工程经理：
日 ：

签收：
□ 年 月 日 时收到。
□ 同意于 年 月 日 时前进展
〔工程或部位〕 监理工作。
□ 不同意进展 〔工程或部位〕 监理工作。

工程监理构造：
总/专业监理工程师：
日 ：

本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A5
承 包 单 位 报 审 表〔通 用〕
工程名称： 编：A5

致： 〔监理〕

事由
已完成 进度方案网络方案图现上报监理工程师审核。

内容
网络图

承包〔章〕
工程经理：
日 ：

审查：

工程监理构造：
总/专业监理工程师：
日 ：

本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称； 编：A5-1

致： 〔监理〕
以下施工机械设备已按施工组织设计〔专项施工方案〕要求进场请核查并准于使用。
设备名称
规格型
数 量
进场日
检查〔检测〕验收情况
备 注

附件：1、检查验收记录； □
2、检测。 □

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：

工程监理机构〔章〕：
专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称： 编：A5-2

致： 〔监理〕
我已完成了 〔工程或部位〕 的放线工作经自检合格如下请予查验。

附件：测量放线根据材料及放线成果
工程或部位名称
放 线 内 容
备 注

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
查验结果

□ 查验合格
□ 纠正过失后再报

工程监理机构〔章〕：
专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称： 编：A5-3

致： 〔监理〕
我已完成了 工程按设计及有关进展了自检质量合格请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、平安和功能检验〔检测〕 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □
承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全且□符合/□不符合要求经现场检测、核查□合格/不合格□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全且□符合/□不符合要求经现场检测、核查□合格/不合格□同意/□不同意进展下道工序。
□检验批的技术资料根本齐全且根本符合要求因□砂浆/□砼试块强度试验未出具暂同意进展下道工序施工待□砂浆/□砼试块试验补报后予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完好/□不完好且□全部/□未全部到达合格要求经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部〔子分部〕工程的技术资料□齐全/□不齐全且□符合/□不符合要求经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正过失后再报。
工程监理机构〔章〕：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称： 编：A6

致： 〔监理〕
我方已完成了 工作按施工合同的规定建立应在 年 月 日前支付该项工程款共〔大写〕
小写： 〕现报上 工程款付款申请表请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量；
2、计算。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：

本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A7
监理工程师回复单
工程名称： 编：A6

致： 〔监理〕
我方接到编为 的监理工程师后已按要求完了 的工作现报上请予以复查。
详细内容：1、已经用钢和钢筋对临时用房进展加固处理。
2、台风时间所有工程部人员进入杭州大厦避难。
3、已经上报了台风间人员值班表。
4、已经加固了施工现场的所有脚手架并安排人员把所有毛竹脚手片用铁丝进展绑扎固定。
5、已经把桥面上的所有的建筑材料及工具设备搬进了工程部地面材料临时统一堆放点及工程仓库。
6、台风间工地现场停顿一切施工切断所有施工用电并锁好配电箱。
7、安排了人员对现场围护进展了检查并对不结实的围护进展了加固处理。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
复查：

工程监理机构：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A8
工程临时延申请表
工程名称： 编：A8

致： 〔监理〕
根据施工合同条款 条的规定 由于 原因我方申请工程延 日历天请予以批准。
附件：
1、工程延的根据及工计算：

合同开工日：
申请延长开工日：
2、证明材料

承包：
工程经理：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称： 编：A9

致： 〔监理〕
根据施工合同条款第 的规定由于 的原因我方要求索赔金额〔大写〕 请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包：
工程经理：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编：A10

致： 〔监理〕
我方于 年 月 日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下〔见附件〕。现将质量证明及自检结果报上拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量
2、质量证明
3、自检结果

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备□符合/□不符合设计和的要求□准
许/□不准许进场□同意/□不同意使用于拟定部位。

工程监理机构：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A11
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称： 编：A11

致： 〔监理〕
我方已按合同要求完成了 工程经自检合格请予以检查和验收。
附件：

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
审查：
经初步验收该工程
1、 □符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、 □符合/□不符合我国现行工程建立；
3、 □符合/□不符合设计要求；
4、 □符合/□不符合施工合同要求。
综上所述该工程初步验收□合格/□不合格□可以/□不可以组织正式验收。

工程监理机构：
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理承包各存一份。

浙建监A12
第 周拟施行工程工程单
工程名称： 编：A12

致： 〔监理〕
现呈报 工程第 周拟定施行的工程内容〔如下表所示〕请予以审核。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
工程序
工作范围
图
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人数量
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核：

工程监理机构：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A13
第 周已完成工程工程单
工程名称： 编：A13

致： 〔监理〕
现呈报上周工程内容完成情况〔如下表所示〕请予以审核。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
工程序
上周工作
范 围
图
图中位置
工作量
实 际
完成量
未完成原 因
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核：

工程监理机构：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A14
工程质量/平安问题〔事故〕单
工程名称： 编：A14

致: (监理)
年 月 日在
〔部位〕发生 的工程□质量/□平安问题〔事故〕现如下：
1、 原因：〔初步调查结果或现场情况〕

2、 性质或类型：

3、 造成损失：

4、 应急措施：

5、 初步处理：

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
抄报：
工程监理机构方签收：

工程监理机构〔章〕：
总/专业监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A15
工程质量/平安问题〔事故〕技术处理方案报审表
工程名称： 编：A15

致: (监理)
我方于 年 月 日提出的发生
的□质量/□平安问题〔事故〕的经认真研究后现提出处理方案请予审批。

附件：1、工程质量/平安问题〔事故〕详细；
2、工程质量/平安问题〔事故〕技术处理方案。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：
设计审查：

工程设计〔章〕：
构造工程师
或建筑师：
日：
监理审查：

工程监理机构〔章〕：
总/专业监理
工程师：
日 ：
有关部门：

有关部门〔章〕：

代 表：
日 ：
本表相关各存一份。

浙建监A16
价 格 调 整 报 审 表
工程名称： 编：A16

致: (监理)
根据施工合同条款 条规定根据
现报上 年 月局部工程价风格整表请予以审核批准。
附件：1、价风格整计算表；
2、有关证明〔复印件〕。
承包〔章〕
工程经理：
日 ：
工程名称

原单价〔元〕
调整后单价〔元〕
单价差〔元〕
本数量
本调整
总额〔元〕
进货凭证

合 计

经 □同意价风格整总计 元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定调整根据不充分不同意调价。
注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的根据。
工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ：
本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

浙建监A17
工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表
工程名称： 编：A17

致: (监理)
根据工程变更、洽商记录 年 月 日第 的变更申请费用如下表请予以审核批准。

承包〔章〕
工程经理：
日 ：

工程名称
变 更 前
变 更 后
工 程 款
增〔+〕减〔-〕
工程量
单价〔元〕
合价〔元〕
工程量
单价〔元〕
合价〔元〕

审核：

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ：

审定：

建立〔章〕：
建立代表：
日：

本表一式三份经工程监理机构审核后建立、监理、承包各存一份。

监理用表

浙建监B1
监理工程师单
工程名称： 编：B1
事由：
内容：

工程监理机构
总/专业监理工程师
日
本表一式三份建立、监理、承包各存一份。

浙建监B2
工 程 暂 停
工程名称： 编：

致： 〔承包〕
由于

原因现你方必须于 年 月 日 时起对本工程的 部位〔工序〕施行暂停施工并按下述要求做好各项工作：

工程监理机构
总监理工程师
日
本表一式三份建立、监理、承包各存一份。

浙建监B3
工 程 款 支 付 证 书
工程名称： 编：

致： 〔建立〕
根据施工合同的规定经审核承包的付款申请和报表并扣除有关款项同意本支付工程款共〔大写〕 〔小写：
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包申报款为：
2、经审核承包应得款为：
3、本应扣款为：
4、本应付款为：
附件：
1、承包的工程付款申请表及附件；
2、工程监理机