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1、附件一： 建筑工程附着式升降脚手架安全检查表 (表一) 工程基本情况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构/层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 专职安全负责人 专职安全员配备数量 爬架专业施工企业名称 资质等级 承包合同签定情况 合同签定时间 现场安全管理人员姓名 现场维护保养人员 本工程爬架数量 专项方案论证情况 现场安全管理及维护人员继续教育考核情况 附着式升降脚手架安全检查存在主要问题及处理意见 （参照《大连市建筑
2、施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行） 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 爬架企业现场负责人签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站
3、 建筑工程高处作业吊篮安全专项检查表 （表二） 工程基本情况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构/层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 吊篮租赁企业名称 租赁合同签定时间 本工程吊篮使用数量 专项方案认证审查情况 现场维护保养人员数量 维护保养人员继续教育情况 高处作业吊篮安全检查存在主要问题及处理意见 （参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）
4、 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 吊篮现场负责人签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程密目式安全网安全专项检查表 （表三） 工程基本情
5、况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构/层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 密目式安全网生产厂家 工程采购总数量 每期购置发票及证明材料检查情况 现场实际使用数量 密目式安全网安全检查存在主要问题及处理意见 检查
6、时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程安全帽安全专项检查表 （表四） 工程基本情况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构/层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 安全帽采购厂家名称 工程采购数量 施工作
7、业人员数量 每期采购发票及证明材料 现场施工人员安全帽安全检查存在主要问题及处理意见 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日
8、 项目总监签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程钢管扣件安全专项检查表 （表五） 工程基本情况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构/层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 工程钢管扣件采购或租赁厂家名称 工程钢管扣件使用数量 每期采购或租赁厂家发票或合同鉴定情况 采购或租赁产品是否经行业确认 钢管扣件安全检查存在主要问题及处理意见
9、 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程临时用电配电箱安全专项检查表 （表六） 工程基本情况 工程名称 工程地
10、址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 临时用电配电箱采购厂家名称 工程临时用电配电箱数量 采购发票及证明材料情况 工程临时用电配电箱是否经行业确认 临时用电配电箱安全检查存在主要问题及处理意见 （参照《大连市建筑施工现场ACS配电箱质量检查评分表（暂行）》）
11、 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 大连市建筑安全监督管 建筑工程起重机械租赁安全专项检查表 （表七） 工程基本情况 工程名称 工程地址 施工单位 监理单位 建筑面积 结构层数 形象进度 工地电话 项目经理 工程总监 起重机械租赁单位
12、名称 租赁设备数量 起重机械租赁合同签定情况 签定时间 起重机械租赁单位行业确认情况 起重机械备案情况 起重机械安全检查存在主要问题及处理意见 检查时间： 年 月 日 检查人员签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 项目总监签字： 年 月 日 租赁单位现场负责人： 年 月 日 大连市建筑安全监督管理站
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