建筑工程附着式升降脚手架安全检查表.docx

附件一：
建筑工程附着式升降脚手架安全检查表 (表一)
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构/层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

专职安全负责人

专职安全员配备数量

爬架专业施工企业名称

资质等级

承包合同签定情况

合同签定时间

现场安全管理人员姓名

现场维护保养人员

本工程爬架数量

专项方案论证情况

现场安全管理及维护人员继续教育考核情况

附着式升降脚手架安全检查存在主要问题及处理意见
（参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日

爬架企业现场负责人签字：

年 月 日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程高处作业吊篮安全专项检查表 （表二）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构/层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

吊篮租赁企业名称

租赁合同签定时间

本工程吊篮使用数量

专项方案认证审查情况

现场维护保养人员数量

维护保养人员继续教育情况

高处作业吊篮安全检查存在主要问题及处理意见
（参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日

吊篮现场负责人签字：

年 月 日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程密目式安全网安全专项检查表 （表三）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构/层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

密目式安全网生产厂家

工程采购总数量

每期购置发票及证明材料检查情况

现场实际使用数量

密目式安全网安全检查存在主要问题及处理意见

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程安全帽安全专项检查表 （表四）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构/层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

安全帽采购厂家名称

工程采购数量

施工作业人员数量

每期采购发票及证明材料

现场施工人员安全帽安全检查存在主要问题及处理意见

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程钢管扣件安全专项检查表 （表五）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构/层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

工程钢管扣件采购或租赁厂家名称

工程钢管扣件使用数量

每期采购或租赁厂家发票或合同鉴定情况

采购或租赁产品是否经行业确认

钢管扣件安全检查存在主要问题及处理意见

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日

大连市建筑安全监督管理站
建筑工程临时用电配电箱安全专项检查表 （表六）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

临时用电配电箱采购厂家名称

工程临时用电配电箱数量

采购发票及证明材料情况

工程临时用电配电箱是否经行业确认

临时用电配电箱安全检查存在主要问题及处理意见
（参照《大连市建筑施工现场ACS配电箱质量检查评分表（暂行）》）

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日

大连市建筑安全监督管
建筑工程起重机械租赁安全专项检查表 （表七）
工程基本情况
工程名称

工程地址

施工单位

监理单位

建筑面积

结构层数

形象进度

工地电话

项目经理

工程总监

起重机械租赁单位名称

租赁设备数量

起重机械租赁合同签定情况

签定时间

起重机械租赁单位行业确认情况

起重机械备案情况

起重机械安全检查存在主要问题及处理意见

检查时间： 年 月 日

检查人员签字：

年 月 日

项目经理签字：

年 月 日

项目总监签字：

年 月 日

租赁单位现场负责人：

年 月 日
大连市建筑安全监督管理站