再生障碍性贫血.docx

再生障碍性贫血诊断与治疗

一、再生障碍性贫血定义
再生障碍性贫血是一种骨髓造血衰竭。其发病率在我国每年为0.74 / 10万，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。再生障碍性贫血分为先天性、获得性。获得性再生障碍性贫血又分为原发性、继发性。
原发性获得性再生障碍性贫血占绝大多数（本专家共识主要讨论它），发病机制为 T淋巴细胞异常活化、功能亢进、损伤骨髓；其中一些患者（你可能是这一类），可合并继发性再生障碍性贫血，治疗方法相似。
二、再生障碍性贫血的诊断
（一）实验室检测
1．必需检测项目：
（1）血常规检查
（2）多部位骨髓穿刺
（3）骨髓活检。

（4）肝、肾、甲状腺功能检查，肝炎病毒检查。
（5）血清铁蛋白、叶酸、维生素B12水平。
（6）免疫相关指标检测。
（7）其他：心电图、超声、胸部X线、CT等。
2．有条件的医院可开展多检查一些项目
（二）一般型再生障碍性贫血诊断标准
1．血常规检查
一般全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。
至少符合以下三项中两项：
血红蛋白 < 100 g / L；正常细胞型贫血，网织红细胞减少。
血小板计数 < 50 × 109 / L；
中性粒细胞绝对值 < 1.5 × 109 / L。
2．骨髓穿刺：
——多部位骨髓增生减低或重度减低（故要在人的不同水平面的骨髓进行穿刺）；
——有小粒细胞空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高（细胞免疫增强）；
——巨核细胞明显减少（巨核细胞是产生血小板的）；
——红系、粒系细胞均明显减少。
3．骨髓显微镜活检：
——多部位骨髓增生减低；
——小粒细胞空虚；脂肪细胞、非造血细胞增多（尤其淋巴细胞）增多，占50%以上；
——造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞减少（可引发血小板减少）和幼红细胞（网织红细胞）减少；
——一般无脾肿大。
——一般的抗贫血药物治疗无效。
4．除外检查。
一些病人在检查时，已发现原发性获得性再生障碍性贫血（可能与高龄、细胞免疫异常增强、免疫功能不平衡）；同时发现有一些继发性再生障碍性贫血；如长期缺乏某些营养， 引发造血细胞 / 全部血细胞的减少； 骨髓增生减低，巨核细胞减少，引发血小板减少；如肝硬化及肝炎，可引发血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板减少，能促进继发性再生障碍性贫血。而血小板减少到 < 10 × 109 / L时，一般会有出血症状。要预防在前。可能是原发性（与高龄、T细胞异常增加等相关）+ 某些继发性再生障碍性贫血。
（三）重型再生障碍性贫血诊断标准
（1）骨髓细胞增生能力 < 正常的25%；
（2）血常规：需具备下列三项中的两项：
中性粒细胞绝对值 < 0.5 × 109 / L；
网织红细胞绝对值 < 20 × 109 / L；
血小板< 20 × 109 / L。
（3）若中性粒细胞绝对值 < 0.2 × 109 / L为极重型再生障碍性贫血。
三、再生障碍性贫血的一般性治疗建议

图1  重型再生障碍性贫血（SAA）治疗选择

一般包括支持治疗、针对性治疗。
——支持治疗如成分血输注，防治并发症。注意饮食卫生，预防感染。
——针对性治疗：
（1）重型再生障碍性贫血时，环孢素 + 抗淋巴细胞球蛋白 / 抗胸腺细胞球蛋白，环孢素口服剂量为每天3～5 mg / kg。老年患者血浓度为100～150 μg / L。
（2）一般型再生障碍性贫血可用环孢素 + 雄激素治疗，雄激素一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮、达那唑，应定期复查肝功能。
一般型老年再生障碍性贫血也可用环孢素治疗，环孢素的主要不良反应是消化道反应等。一般环孢素逐渐缓慢减量。
（3）抗淋巴细胞球蛋白 / 抗胸腺细胞球蛋白（ATG / ALG）免疫抑制治疗
适用范围：无法进行干细胞移植的再生障碍性贫血患者；环孢素联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗治疗6个月无效患者。
抗淋巴细胞球蛋白 / 抗胸腺细胞球蛋白（法国、德国产）剂量为每天3～4 mg / kg，猪源抗胸腺细胞球蛋白（中国产）剂量为每天20～30 mg / kg。抗淋巴细胞球蛋白 / 抗胸腺细胞球蛋白需连用5 天，每天静脉输注12～18 小时。
（4）肝炎相关性再生障碍性贫血的处理
合并肝炎的再生障碍性贫血病情一般较重，要积极治疗。
老年再生障碍性贫血不能耐受以上治疗的患者。可给予中医中药等治疗。
四、再生障碍性贫血的疗效标准
1．基本治愈
贫血和出血症状消失，男性血红蛋白达120 g / L，中性粒细胞绝对值 > 1.5 × 109 / L，血小板 > 100 × 109 / L，随访1年以上未复发。
2．缓解
贫血和出血症状消失，男性血红蛋白达120 g / L，白细胞达3.5 × 109 / L左右，血小板有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。
3．明显进步
贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30 g / L以上，并能维持3个月。
4．无效
经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。
五、再生障碍性贫血中医治疗
再生障碍性贫血（简称再障）一般是由多种原因引起的骨髓造血功能障碍、功能衰竭，外周血中全血细胞减少，以贫血、出血、感染为主要特征。病理机制主要是T细胞功能亢进，引起的造血组织；免疫抑制治疗、造血干细胞移植是主要治疗手段；该病较难治。
中医虽无再障这一病名，但根据其临床表现，属虚劳、血亡、髓枯、血枯等范畴。中医药治疗慢性再障等有效。 
　　1. 病机 
　（1）肾虚
肾虚（现代医学研究认为，肾虚主要有造血干细胞减少）为再障的基本病机，以肾虚为本，骨髓造血功能降低。
（2）毒邪
毒邪为再障重要致病因素。如热毒致劳，可致血枯髓竭、生化乏源，精不化血，血无以再生，血脉空虚；能使机体免疫功能失调，卫表不固，毒邪乘虚袭入，进而形成恶性循环。 
　（3）瘀血
瘀血是本病病变结果，久虚必瘀、入络；原因：一是肾阴不足，因虚致瘀。二是因温热毒邪致瘀。常使再障经久难愈。
（4）脾虚
上个世纪，对慢性再障的治疗多从“健脾益气”着手，然而单纯宗于此法，疗效有限。脾为中脏，调周身气血，是为枢。而根在肾，兼治脾，是为正治。
（5） 肝虚
肝肾同源，肝主藏血，肝胜克脾，反侮肾水，能令机体精血藏泄、生化失常。肝与脾肾关系密切。
2. 中医药治疗 
　（1）补肾为本
补肾益精填髓，是中医治疗慢性再障的主要方法，应贯穿治疗始终。
——肾阳虚型
有人给予补肾益髓Ⅰ号方（鹿角胶、党参、当归、白术、茯苓、黄芪、菟丝子、淫羊藿、骨碎补、巴戟天、补骨脂）服用；并临证加减。
有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血） 肾阳虚型，给予温肾壮阳，益气生髓；方药：右归丸加减。处方：熟地15g 山萸肉15g 淮山药15g 制首乌18g茯苓15g 黄精15g 菟丝子15g 补骨脂15g仙灵皮15g 仙茅15g 巴戟天9g当归15g 鸡血藤15g 仙鹤草30g 茜草15g 焦山楂15g肉桂6g生黄芪24g人参20 g 鹿角胶10g（烊化）。

——肾阴虚型
有人按补肾益髓Ⅱ号方（黄芪、当归、旱莲草、女贞子、枸杞子、生地黄、黄精、 阿胶、龟板胶、地骨皮、何首乌、山茱萸）服用；并临证加减。
有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）肾阴虚型 ，给予滋阴益肾，益气生髓。 方药：左归丸加减；处方：熟地15g 生地黄15g 山萸肉15g 淮山药15g 制首乌18g 黄精15g 女贞子15g 旱莲草15g 菟丝子15g 补骨脂15g 茯苓15g 当归15g鸡血藤15g 仙鹤草30g 茜草15g 炙鳖甲15g 焦山楂15g 生黄芪24g 枸杞子18g 阿胶15g （烊化）。
有人对慢髓劳 （慢型再生障碍性贫血） 阴虚火旺、迫血妄行型 ，给予滋阴降火，凉血止血，方药处方：水牛角片30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 知母10g 黄柏9g 熟地黄15g 山萸肉15g 淮山药20g 泽泻18g 鳖甲15g白茅根30g 仙鹤草30g 鲜藕节30g；若出血明显：根据不同出血部位酌加紫珠草30g 白芨15g 小蓟15g 生地榆10g 侧柏叶10g 花蕊石10g等。
——肾阴阳两虚型
有人按补肾益髓 Ⅲ 号方（党参、黄芪、巴戟天、当归、 何首乌、白术、淫羊藿、女贞子、旱莲草、阿胶、龟板胶、熟地黄、生地黄）服用，并临证加减。对照组用西药康力龙每天2～4 mg 口服治疗。中医药治疗组、对照组都治疗6个月，中医药治疗组疗效较好，总有效率为77%对照组总有效率为66%。研究证明，补肾中药可刺激骨髓造血，提高机体免疫力及应激能力。
有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）肾阴阳两虚型，给予滋阴壮阳，益气生髓；方药：左归丸合右归丸加减。处方：熟地黄15g 山萸肉15g 制首乌18g 女贞子15g 旱莲草15g 补骨脂15g 鹿角胶15g 肉苁蓉9g 仙灵脾15g淮山药15g 茯苓15g 仙鹤草30g 茜草15g当归15g 鸡血藤15g 黄芪30g 焦山楂15g。
（2）解毒为标
有人提出治疗再障应解毒，一味补虚会出现发热、出血加重、热毒内陷。治疗当先澄源，清除毒邪，配以填精补髓。一般根据患者邪正盛衰，治以清热解毒、化瘀解毒、益气解毒、滋阴解毒、温阳解毒等；有抑菌及解毒作用，能改善骨髓造血功能。
临床常用解毒药有：制马钱子能消瘀、止血、镇痛，又可解毒。漏芦（含硝酸士的宁），能深入骨髓解毒，活血消瘀通络能力也很强。半边莲、鱼腥草、半枝莲对肿瘤细胞有抑制作用。紫草有解毒凉血作用。黄连、黄芩、龙胆草、栀子等有清热解毒，凉血杀菌作用。
有人将慢性再障患者分治疗组、对照组，治疗组以清热解毒凉血的中药为主进行治疗，方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麦冬、玄参、黄柏、鸡血藤、甘草等组成，并根据临床辨证加减。对照组患者则采用西药康力龙、左旋咪唑等常规治疗。结果：治疗组总有效率为92%；对照组为71%。
有人对急髓劳（重型再生障碍性贫血Ⅰ型）热毒壅盛，迫血妄行型，给予清热解毒，凉血止血，方药：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减：处方：水牛角片（先煎）30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 生石膏30g（先煎）知母10g 米仁30g 黄芩15g 板蓝根15g 玄参15g甘草 6g 白茅根 30g 金银花15g 连翘15g 羚羊角粉（冲服）0.6g。若有高热、便秘者可加大黄9g、枳实12g等，若出血明显：根据不同出血部位酌加仙鹤草15g 紫珠草30g 藕节15g 白芨15g 小蓟15g 生地榆10g 侧柏叶10g 花蕊石10g等。
有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）阴虚火旺，迫血妄行型，给予滋阴降火，凉血止血；方药：知柏地黄丸合犀角地黄汤加减。处方：水牛角片30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 知母10g 黄柏9g 熟地黄15g 山萸肉15g 淮山药20g 泽泻18g 鳖甲15g白茅根30g 仙鹤草30g 鲜藕节30g。若出血明显：根据不同出血部位酌加紫珠草30g、白芨15g 小蓟15g 生地榆10g 侧柏叶10g 花蕊石10g等。
（3）活血化瘀以生新
研究发现，复方活血汤能促进骨髓造血细胞增生，能改善骨髓新陈代谢，改善血流，增强正气，调节细胞免疫功能，促进造血干细胞生长。有人以炙黄芪、桃仁、红花、 鸡血藤、党参、白术、当归、白芍、巴戟天、肉苁蓉等药物为主，配合康力龙、复方丹参口服。其中有出血倾向加旱莲草、三七粉，阴虚明显加生地黄、地骨皮、麦冬，阳虚明显加肉桂、附子，结果总有效率为83%。
有人采用桃红四物汤加三七为基本方治疗慢性再障患者。药用桃仁1.2g，红花1.2g，当归10g，川芎10g，生地黄10g，三七（研冲）6g，其中出血甚者加茜草、水牛角粉，发热者加玄参、生地、黄连，便结者加生大黄。患者经3～9个月治疗均获临床治愈。但活血之法宜慎用。活血药当选用三七、丹参、当归、鸡血藤之类，活血而不伤血，止血而不留瘀。如因虚而致瘀，活血药更宜与补血健脾补肾药合用，起到相辅相成、标本同治的作用。 

7