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1、工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号： 致：贵州三力监理有限公司（监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。 请予以审核和验收。 附件： 1、 数量清单 2、 产品质量证明文件 3、自检报告 承包单位（章）： 项目经理：
2、 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求成过急，准予/不准进场子，同意/不同意使用拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 材料、构配件进场数量清单 工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号：
3、
4、
5、
6、
7、 序号 材料名称 数量 厂 家 备注
8、 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 日期: 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号： 材料名称 钢筋 备注
9、规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份数 （ ） 份 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 经检查本次进场钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符。 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程 材料名称 水泥 备注 规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份
10、数 （ ） 份 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 经检查本次进场水泥有出厂质量证明书，水泥规格、批号均与资料相符。 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程 材料名称 碎石 备注 规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份数 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 碎石进
11、场时，进行了现场自检，颗粒均匀含杂质泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先制定场地。 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程 材料名称 山砂 备注 规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份数 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 山砂进场时，进行了现场自检，级配合理含杂质泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先制定场地。
12、 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程 材料名称 毛石 备注 规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份数 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 毛石进场时，进行了现场自检，规格尺寸符合要求、颜色均匀、无明显质量缺陷，并按要求堆放在预先制定场地。 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司 工程材料/构配件/设备自检记录 工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程 材料名称 水泥砖 备注 规格型号 生产厂家 进场时间 进场数量 详见数量清单 证明文件 及份数 使用部位 取样检 测情况 已按规定取样送检 自 检 记 录 水泥砖进场时，进行了现场自检，规格尺寸符合要求、颜色均匀、无明显质量缺陷，并按要求堆放在预先制定场地。 自检结果 自检合格 施工单位 专职质检员签字： 日期： 遵义市建威建筑工程有限责任公司
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