1、xxx医院门诊病人费用清单
门诊号：100125-8 科室：内科
医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx
费用名称
规格
单位
数量
单价
金额
10%葡萄糖注射液
500ml
袋
2
6.44
12.88
一次性注射器
5ml
支
8
0.35
2.80
地塞米松注射液
5mg
支
3
0.22
0.66
复方氯化钠（软袋）注射液
50
2、0ml
袋
6
12.60
50.40
左氧氟沙星针
J塑
瓶
6
11.10
66.60
注射用头孢他啶
0.75g
支
6
5.20
31.20
小计:
164.54
化验项目
血细胞分析+五分类
1项
22.00
22.00
小计:
22.00
治疗费
3、
静脉采血
1次
3.00
3.00
静脉输液
6次
2.00
12.00
20ml注射器
6个
0.80
4.60
一次性输液器(超低密度)
6个
1.00
6.00
小计:
25.60
本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出院时的结账合计为准
合计:
打印时间：
212.14
2016.01.05
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