1、
播尧医院健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民
族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
2、
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
播尧医院
健康咨询电话：35
3、13088
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打
4、√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
5、
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
播尧医院
健康咨询电话：3513088
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