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播尧医院健康体检表

姓 名

性别

出生日期

近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位

出 生 地

民
族

婚否

既往病史

家 族 史

眼
裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：
矫正视力

眼 疾

色 觉

耳
鼻
喉
听 力

左

右

医师意见：

签名：
耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口
腔
粘 膜

医师意见：

签名：
牙及牙龈

舌

内

科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：

签名：
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他

播尧医院
健康咨询电话：3513088

外

科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：

签名：
皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四肢

肛 门

生殖器

其 他

辅助检查结果
胸 片

医师签名：
心电图

医师签名：
肝功能

检验师签名：
乙肝两对半

检验师签名：
血常规

血型

检验师签名：
尿常规

检验师签名：

体

检

结

果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病

④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期： 年 月 日
医师签名： 　　　填表日期： 年 月 日
执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名： 填表日期： 年 月 日
播尧医院
健康咨询电话：3513088