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1、 启智学校学生个别化教育计划 学 年 度：ˍˍˍ学年度至 学年度 部 别： ˍ 部 学生姓名： 性 别：ˍˍˍˍˍˍ年龄：ˍˍˍˍˍ 班 级： ˍˍˍ年 ˍˍˍ班 任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 班 级： ˍˍˍ年 ˍˍˍ班 任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 班 级： ˍˍˍ年 ˍˍˍ班 任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
2、 家 庭 资 料 父亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁 母亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁 兄弟姊妹：兄 人;弟 人;姊 人;妹 人，主要照顾者： 与个案关系 住 址：
3、 电 话： (私) ; (公) ; 其它 一、个案简述 家 庭 背 景 家庭经济情形： □ 富裕 □小康 □贫寒 □ 列案低收入户 其它 双亲关系： □ 同住 □分居 □离婚 □ 单亲，说明 其它 个案与家人的互动情形 ，说明
4、 家庭需求： □ 亟需奖学金协助 □ 需要加强亲职教育 □ 需要社工支持 □ 需要辅具 其它 此处浮贴照片装置袋 生 长 史 出生状况： □ 正常 □难产 □早产 其它 伴随障碍： □ 染色体异常□脑性痲痹 □ 听觉障碍 □视觉障碍 □ 语言障碍 □肢体障碍 □ 癫痫□心脏病□自闭症 其
5、它 目前生理状况： □ 患病，病名 □ 服药，治疗 □ 矫治，原因 其它 其它有关事项： 教 育 史 正式教育及相关训练 地 点 起迄时间
6、 内 容 负责老师 二、个案生活环境生态图 家人： 主要照顾者： 一天典型作息（随更动情形浮贴） 时间 活 动 周末典型作息: 时间 活 动 家 庭 学 校 （浮贴个案在校课表） 社 区 住家附近小区利用情形 地点： 使用时间： 频率： 陪同者：
7、 地点： 使用时间： 频率： 陪同者： 地点： 使用时间： 频率： 陪同者： 地点： 使用时间： 频率： 陪同者： 个案与他人互动情形： 三、诊断与评量资料 编号 评 量 名 称 评量日期 施测年级 实龄 结 果 摘 要 评量者 1 2
8、3 4 四、现阶段能力评估（家访纪录摘要表） 评估日期： 年 月 日 项目 现 阶 段 能 力 教学上的建议 居生 家 个 人活 (含各项生活自理能力) 沟 通 能 力 (含口语、动作、表情等之表达及理解能力) 社 会 适
9、 应 (含情绪行为、与人互动、小区利用等) 健与 安 康全 (含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及 安全概念) 休 闲 能 力 (含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣及能力等) 职 业 能 力 (含工作意愿、持续力、专注力、技能等) 功学 能 性科 (含语文、数学等认知能力) 学 习 特 性 (学习态度及意愿) 重的 要期 他待 人 (家长、主要照顾者等希望个案学些什么内容) 五、学习领域之目标与重要活动技能
10、 学年度 （一）领域：职业生活能力 １．学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩 2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩 第 一 学 期 第 二 学 期
11、 ３．第一学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因
12、 ４．第二学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次
13、达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因 （二）
14、领域：家庭／个人生活能力 １．学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩 2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩 第 一 学 期 第 二 学 期
15、 ３．第一学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因
16、 ４．第二学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.
17、连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因 （三）领域：小区生活能
18、力 １．学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩 2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩 第 一 学 期 第 二 学 期 ３．第一学期
19、重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因
20、 ４．第二学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％
21、负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因 六、相关专业服务 项 目 需求
22、情形 服务模式 起讫日期 训练时间 专业人员签名 配合训练者（家长、教师） 备 注 语言治疗 □ 有 □ 无 □ 直接服务 □ 间接服务 1、直接服务计划与综合报告如附件。 2、间接服务记录表如附件。 物理治疗 □ 有 □ 无 □ 直接服务 □ 间接服务 职能治疗 □ 有 □ 无 □ 直接服务 □ 间接服务 心理谘商 □ 有 □ 无 □ 直接服务 □ 间接服务 七、特殊行为问题之处理与辅导 (一)问
23、题行为概述： (二)辅导策略： (三)辅导结果： 辅导老师： 八、才艺训练 （一）训练计划： 项目 能 力 评 估 训 练 重 点 训练时间 备注 （二）训练成果： 时 间 成 果 记 录 备注
24、 九、其它相关教育措施 项目 内 容 备注 奖助学金 费用 减免 十．同意签名 学年度 (一)设计日期：１ 年 月 日。 ２ 年 月 日。 我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名） 第一 学期 家 长 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员 第二 学期 家 长
25、 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员 (二)修改日期：１ 年 月 日。 ２ 年 月 日 我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此修改后个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名） 第一 学期 家 长 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员 第二 学期 家 长 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员
26、 （三）评量日期 １ 年 月 日。 ２ 年 月 日 我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此修改后个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名） 第一 学期 家 长 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员 第二 学期 家 长 导 师 副 导 师 专任 教师 专业 人员 行政 人员 订定 高雄启智学校 学年度第
27、学期，学生IEP修定会议记录 检讨 一、会议时间： 年 月 日上、下午 时 分至 时 分 二、会议地点： 三、主 席： 记 录：、 四、参加人员 职 称 签 名 职 称 签 名 五、会议资料：IEP、暂定下学期教学计划表。 六、讨论内容：（决议） （一） 现阶段能力评估： （二） 各
28、领域学习目标： （三） 各领域重要学习活动技能： （四） 相关专业服务： （五） 特殊行为问题之处理与辅导： （六） 才艺训练方面： （七） 未来安置与辅导： （八） 其它相关教育措施： 七、临时动议： 高雄启智学校学生ＩＥＰ检讨会 暂定 学年度 第 学期 教学计划 下表所列是 部 年 班 学生姓名： 于 学年度 学期 暂列之个别化教学计划。 一、 请所有任课老师将下学期暂定教学计划叙写好，交由导师汇整。 二、请导师在「期末检
29、讨会」之前汇整各领域任教老师的暂定教学计划，填写于下表。 三、请所有任课老师在「教学检讨会」时与家长讨论所列活动是否合宜（请以○，×表示），如果家长认为有亟需教而又符合贵子弟能力的活动，请家长口叙增列出！再与家长讨论所有列出的活动对该名学生的重要性，排出优先级(请以１、２、３表示)，以做为老师拟定下学年度个别化教育方案之参考。 年 月 日 领域 活 动 名 称 是否合宜 优先 顺位 增列(请写出活动名称)
30、 优先 顺位 领域 活 动 名 称 是否合宜 优先 顺位 增列(请写出活动名称) 优先 顺位
31、
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