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1、 地区代码 工程勘察 工程设计企业资质申请表 申报单位： 填报日期： 中华人民共和国建设部制 （二OO一年版） 一、企业基本情况 企业名称 法定代表人 职务 技术负责人 职务 通讯地址 邮政编号 联系电话 企业上级主管 隶属（中央企业工委、地方、其他） 地方 最早成立时间 工商注册时间 企业类型 营业执照
2、注册号 注册资本（万元） 现有资质等级 承接任务范围 证 书 编 号 工程勘察 工程设计：主行业 跨行业 专项工程设计： 工程总承包： 其他： 全员情况 职工总数 离退休人员总数 技术人员总数 离退休人员总数 高级职称 中级职称 初级职称 技术骨干情况 技术骨干总数 离退休人员总数 注册执业 人员情况 一级注册建筑师 离退休人员总数 二级注册建筑师 离退休人员总数 一级注册结构工程师 离退休人员总数 二级注册结构工程师 离退休人员
3、总数 注册工程师 离退休人员总数 二、主导工艺（主导专业）人员表 序 号 姓名 性 别 年 龄 职称 所学 专业 从事 专业 勘察 设计 工龄 身份证号码 备注
4、 三、注册执业人员概况 序 号 姓名
5、年 龄 专业 注册类别及等级 执业印章号 是否 离退 休 身份证号码 备注
6、 四、土建及公共专业（附属专业）人员概况 序 号 姓名 性 别 年 龄 职称 所学 专业 从事 专业 勘察 设计 工龄 身份证号码 备注
7、
8、 五、技术骨干概况 序 号 姓名 性 别 年 龄 职称 所学 专业 从事 专业 勘察 设计 工龄 身份证号码 备注
9、
10、 六、技术装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注
11、 七、业 绩 序号 工程勘察设计 类型 工程勘察、工程设计项目名称 规格及 复杂程度 勘察 设计等级 工程始末时间 建成时间 质量评定结果 备 注
12、 八、业务成果
13、 序号 获奖项目名称 或标准、规范、定额、标准 设计名称 获奖类型及等级 或标准、规范、定额、 标准设计等级 获奖时间 或编制完成时间 颁奖单位 或委托单位 备注
14、 九、年检情况 年度 年检时间 年检部门 年检结果 备注： 十、企业简历 十一、申请及审批 申请类型 核定 升级⑤ 转正⑤ 增项⑤ 其他⑤ 申请工 程勘察 设计资 质等级 范 围 申请 建筑智能化（建筑智能化 建筑智能化 综合布线 建筑智
15、能化 办公室自动化） 甲级 资质 核定： 签字（盖章） 年 月 日 企业上 级主管 部门（单 位）意见 签字（盖章） 年 月 日 地方建 设行政 主管部 门推荐 意 见 签字（盖章） 年 月 日 审核部 门意见 签字（盖章） 年 月 日 初审部 门意见 签字（盖章） 年 月 日 审批部 门意见 签字（盖章） 年 月 日
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