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1、 沟槽开挖报验申请表 工程名称： 青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS101001 致： 信达监理 （监理单位） 我单位已完成了 雨水管道沟槽开挖（Y2-1)-(Y2-21） (Y55-Y57) 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 检验批一般项目计数检验记录表（ 3张） 工程基准线定位放样复核记录 水准测量成果表 承包单位（章）
2、 项目经理 李立峰 日 期 审查意见 项目监理机构
3、 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：J1-YS102001 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 分部工程名称 土方工
4、程 分项工程名称 沟槽（基坑）土方开挖 施工单位 中建三局集团有限公司 专业工长 魏代龙 项目经理 李立峰 分包单位 分包项目经理 施工班组长 魏代龙 工程数量 329.33米 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57） 项目技术负责人 张文领 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检查日期 2015年 月 日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6
5、7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原状地基土观察、检查 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 见施工记录 合 格 2 地基承载力 满足设计要求 全数 检验报告编号： 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计要求 全数 检验报告编号： 一般项目 1 槽底高程（mm） 土方 ±20 两井之间 3 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 15 13 86 石方 +20、-200
6、 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 30 27 90 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 平 均 合 格 率 (%) % 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字）
7、 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-1 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中建三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工
8、程 分部工程 名 称 土方工程 分项工程 名 称 沟槽开挖土方 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 329.33米 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 槽底高程 ±20
9、√ √ √ √ √ × √ √ √ √ √ × √ √ √ 15 13 86 平均合
10、格率（%） % 记录人： 齐田佳 年 月 日 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-2 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中建三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 土方工程 分项工程 名 称 沟槽开挖土方 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 329.33米
11、 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 槽底中线 每侧宽度 ≮175 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30 27 90 √ √ √ √ × × √ √ √ √
12、 √ √ √ √ √ √ √ × √ √ 平均合格率（%） % 记录人： 齐田佳 年 月
13、 日 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-3 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中建三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 土方工程 分项工程 名 称 沟槽开挖土方 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 329.33米 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班
14、组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 沟槽边坡 ≮75 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × × √ × √ √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √ √ √ √
15、 √ √ × √ √ 45 40 88 平均合格率（%） % 记录人： 年 月 日 工程基准线定位放样复核记录
16、 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 单位工程名称 雨水管道工程 施工单位 中建三局集团有限公司 分包单位 项目经理 李立峰 技术负责人 张文领 施工工长 魏代龙 分部工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽开挖土方 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57）沟槽 主要工程数量 329.33米 验收规范及图号
17、 GB50268-2008 放样记录图示及说明 说明： 1、 本次放样使用全站仪，依据已知K和HD6坐标。在沟槽底，放出检查井中心位置设计坐标值。 2、放样内容为：Y2-1、Y2-2、Y2-3、Y2-4、Y2-5、Y2-6、Y2-7、Y2-8、 Y2-9、Y2-10、Y2-11、Y2-12、Y2-13、Y2-14、Y2-15、Y2-16、Y2-16-1、Y2-16-2、Y2-17、Y2-18、Y2-19、Y2-20、Y2-21、Y55、Y56、Y57 3、放样数量为：26个坐标点。长度 329.33米。 复核记录及意见签证：
18、复核人： 施工单位 检查意见 测量员签名： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 单位工程：雨水管道工程 工序名称 沟槽开挖土方 桩号部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 图纸依据 (Y2-1)-(Y-21)、(Y55-Y57) 观测日期 依据点及高程 6.8m(+1m) 原始资料载于 工作手册 仪器 自动安平水准仪 天气
19、 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 Y2-1 3.625 3.631 -0.006 Y2-14 Y2-2 3.597 3.600 -0.003 Y2-15 Y2-3 3.562 3.576 -0.014 Y2-16 Y2-4 3.560 3.554 0.006 Y2-16-1 Y2-5 3.510 3.508 0.002 Y2-16-2 Y2-6 3.480 3.450 0.030 Y2-17 Y2-7
20、 3.395 3.394 -0.005 Y2-18 Y2-8 3.350 3.353 -0.003 Y2-19 Y2-9 3.310 3.323 -0.013 Y2-20 Y2-10 3.295 3.289 0.004 Y2-21 Y2-11 Y55 Y2-12 Y56 Y2-13 Y57 施测说明 实测高程为： 沟槽底 高程 观测者： 资料整理： 校 对 齐田佳 齐田
21、佳 徐大金 施工单位检查评定结果 符合设计、规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 管道基础报验申请表 工程名称：青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS201001 致： 信达监理 （监理单位） 我单位已完成了
22、 雨水管道基础（Y2-1）-（Y2-21）、（Y55-Y57) 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 管道基础检验批质量检验记录 检验批主控、一般项目计数检验记录表（ 张） 工程基准线定位放样复核记录（ 张） 水准测量成果表（ 张） 承包单位（章） 项目经理 李立峰
23、 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
24、 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：J1-YS202001 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 管道基础 施工单位 中建三局集团有限公司 专业工长 魏代龙 项目经理 李立峰 分包单位 分包项目经理 施工班组长 魏代龙 工程数量
25、329.33米 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 项目技术负责人 张文领 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检查日期 年 月 日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 保证 项 目 1 地基承载力 现状地基承载力符合设计要求 检查地基处理强
26、度或（复合）承载力检验报告 检验报告编号： 2 混凝土强度 标准养护及同条件养护应符合设计要求 每工作班每100m3 各1组 检验报告编号： 3 砂石基础压实度 符合设计要求或规范规定 检验报告编号： 一般项目 1 垫层 中线每侧宽度 不小于设计要求 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 高程 压力管道 ±30 无压管道 0，
27、15 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 厚度 不小于设计要求 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 2 混凝土基础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 每个 验收批 检 检 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 高程 0，-15 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 厚度 不小于设计要求 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 管座 肩宽 +10，-5 检 验 批 一 般
28、 项 目 计 数 表 肩高 ±20 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 3 土(砂 及砂 砾) 基础 高程 压力管道 ±30 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 无压管道 0，-15 平基厚度 不小于设计要求 土弧基础腋角高度 不小于设计要求 平 均 合 格 率 (%) % 施工单
29、位检查评定结论 符合设计规范要求 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008
30、 编号： J1-YS202001-1 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中甲三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 管道主体工程 分项工程 名 称 管道基础（碎石垫层） 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 329.33米 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差
31、mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 中线每侧宽度 ≮70 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32、 平均合格率（%） 记录人： 齐田佳 年 月 日 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 编号： J1-YS202001-2 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中建三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨
33、水管道工程 分部工程 名 称 管道主体工程 分项工程 名 称 管道基础（碎石垫层） 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 329.33米 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 高
34、 程 0，-15 √ 平均合格率（%） %
35、 记录人：齐田佳 年 月 日 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 编号： J1-YS202001-3 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 施工单位 中建三局集团有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 管道主体工程 分项工程 名 称 管道基础（碎石垫层） 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 工程数量 32
36、9.33米 项目经理 李立峰 技 术 负责人 张文领 制表人 齐田佳 施 工 负责人 魏代龙 质 量 检验员 马腾 交方班组 魏代龙 接方班组 徐大金 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 厚 度 ≥20mm
37、 平均合格率（%） 记录人：齐田佳 年 月 日 工程基准线定位放样复核记录
38、 城镇道路质检·1·82 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 单位工程名称 雨水管道工程 施工单位 中建三局集团有限公司 分包单位 项目经理 李立峰 技术负责人 张文领 施工工长 魏代龙 分部工程名称 （Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57） 管道主体工程 分项工程名称 管道基
39、础（碎石垫层） 验收部位 管道基础 主要工程数量 329.33米 验收规范及图号 GB50268-2008 放样记录图示及说明 说明： 1 本次放样使用全站仪，依据已知K和HD6坐标为控制点。在沟槽底的碎石基础上，放出检查井中心位置设计坐标值。 2 放样内容为：Y2-1、Y2-2、Y2-3、Y2-4、Y2-5、Y2-6、Y2-7、Y2-8、 Y2-9、Y2-10、Y2-11、Y2-12、Y2-13、Y2-14、Y2-15、Y2-16、Y2-16-1、Y2-16-2、Y2-17、Y2-18、Y2-19、Y2-20、Y2-21、Y55、Y56、Y57 3 放
40、样数量为：26个坐标点。长度329.33米。 复核记录及意见签证： 复核人： 施工单位 检查意见 测量员签名： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 青岛海上嘉年华渔人码头项目 单位工程：雨水管道工程 工序名称 管道基础（碎石垫层） 桩号部位 （Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）垫层 图纸依据 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 观测日期
41、 依据点及高程 6.8m(+1m) 原始资料载于 工作手册 仪器 自动安平水准仪 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 Y2-1 Y2-17 Y2-2 Y2-18 Y2-3 Y2-19 Y2-4 Y2-20 Y2-5 Y2-21 Y2-6 Y55 Y2-7 Y56 Y2-8 Y57
42、 Y2-9 Y2-10 Y2-11 Y2-12 Y2-13 Y2-14 Y2-15 Y2-16 Y2-16-1 Y2-16-2 施测说明 实测高程为： 垫层顶高程 观测者：齐田佳 资料整理：齐田佳 校 对：徐大金 符合设计、规范要求
43、 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 管道接口连接报验申请表 工程名称：青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS301001 致：信达监理 （监理单位） 我单位已完成了 雨水管道接口连接（Y2-1）-(Y2-21
44、Y55-Y57)工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： PE双壁波纹管道接口连接检验批质量检验记录 检验批一般项目计数检验记录表（ 张） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见
45、 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 钢筋混凝土类管接口连接检验批质量检验记录 表B.0.1
46、 编号：J1-YS302001 工程名称 青岛海上嘉年华渔人码头项目 分部工程名称 分项工程名称 PE双壁波纹管类接口连接 施工单位 中建三局集团有限公司 专业工长 魏代龙 项目经理 李立峰 分包单位 分包项目经理 施工班组长 魏代龙 工程数量 329.33米 验收部位 （Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57） 项目技术负责人 张文领 交方班组
47、魏代龙 接方班组 徐大金 检查日期 年 月 日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 材料产品质量 管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定 进场批次 按规范 产品质量保证资料编号： 2 柔性接口 橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、
48、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格 逐个观察、 检查单口水压记录 3 刚性接口 接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象 查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告 见 实 验 报 告 单 一般项目 1 柔性接口纵向间隙 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定 逐个检查，检查施工记录 2 相邻接口错口（mm） Di≤700 自检 两井之间 3 Di＞
49、700≤1000 ≯3 两井之间 3 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 Di＞1000 ≯5 两井之间 3 4 曲线安装 管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定 曲线段每个接口 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 5 接口填缝 管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整； 检查材料质量，检查施工配合比记录 见 实 验 报 告 单 平 均 合 格 率 (%)
50、 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-200
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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