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1、海洋铁路先开工段 施工监理用表汇编 〔施工阶段〕 北京铁城建立监理有限责任海洋铁路监理部 二○○八年十一月 前 言 为适应海洋铁路工程技术的要求各种技术表格的填写进一步提升铁路工程建立质量理程度北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站对施工阶段的各种施工、监理用表进展了整理、修订、补充、汇编供监理标段内各参建在施工中参考选用。 由于工程施工用表内容广且编写时间仓促疏漏之处在所难免请各在使用过程中结合工程理及时提出修改和补充以便不断完善。 北京铁城建立监理有限责任海洋
2、铁路监理部 二〇〇八年十一月 目 录 序 表 格 名 称 表格编 备注 一、施工阶段监理工作的根本表式 1、TA类表〔承包用表〕 1 施工组织设计〔方案〕报审表 TA1 2 工程开工/复工报审表 TA2 3 分包资格报审表 TA3 4 进场施工机械、设备报验单 TA4 5 主要进场人员报审表 TA5 6 进场材料、构配件、设备检验结果报验单 TA6 7 施工测量放样报验单 TA7 8 工程报验申请表 TA8 9 工程质量事故单 TA9
3、 10 xxxx年x季度〔月〕已完工程数量报审表 TA10 11 xxxx年x季度〔月〕验工计价表 TA11 12 索赔申请表 TA12 13 工程延报审表 TA13 14 工程开工初验报审表 TA14 15 混凝土、砂浆配合比报审表 TA15 2、TB类表〔监理用表〕 16 监理工程师单 TB1 17 监理工程师反应单 TB1-1 18 旁站监理记录表 TB2 19 工程质量问题单 TB3 20 工程质量问题整改反应单 TB3-1 21 工程暂停 TB4 22 工程
4、复工 TB5 23 索赔审批表 TB6 24 总监理工程师巡视记录 TB7 3、TB类表〔各方通用表〕 25 监理工作联络单 TC1 26 工地 TC2 27 会议签到表 TC3 28 现场 TC4 二、铁路工程施工质量验收表格 29 施工现场质量理检查记录表 表3.1.1 30 检验批质量验收记录表 表3.4.1 31 分项工程质量验收记录表 表3.4.2 32 分部工程质量验收记录表 表3.4.3 33 工程质量验收记录表 表3.4.5－1 34 工程质量控制资
5、料核查表 表3.4.5－2 35 工程平安和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 表3.4.5－3 36 工程观感质量检查记录表 表3.4.5－4 三、工程变更设计表格 37 变更设计单 38 工程数量及费用增减表 附表一 39 工程量变更计算单 附表二 40 现场办公纪要 附表三 四、工程质量统计表格 41 进场钢材情况表 质统-01 42 进场材料检验表 质统-02 43 水泥质量月报表 质统-03 44 混凝土施工检查表 质统-04 45 钻/挖孔桩造孔记录表 质统-0
6、5 46 钻/挖孔桩成孔检查表 质统-06 47 混凝土、砂浆施工配料单 质统-07 48 混凝土/浆砌圬工灌注日志 质统-08 49 路基分层检查压实情况汇总 质统-09 50 路基高程及宽度实测与设计对照表 质统-10 51 过渡段分层填筑压实检测记录汇总表 质统-11 52 悬臂灌注连续梁各向预应力筋张拉情况记录汇总表 质统-12 53 隧道开挖工作面地质调查记录表 质统-13 五、工程日志 54 工程日志簿封面式样 55 工程日志填写表 六、验工计价〔见南铁工计发〔2005〕
7、11〕 56 验工计价表 57 工程验工计价表 58 清算单 59 〔〕年〔〕季度〔〕标段工程数量签认单 60 工程进度请款表 61 代建立支付费用 62 铁路工程设备、材料供给及付款情况表 七、监理工作台帐 62 平行检验台帐 J1台帐－1 63 见证取样台帐 J1台帐－2 变更设计汇总台帐 J1台帐－3 65 隧道隐蔽工程检查台帐 J1台帐－4 66 路基隐蔽工程检查台帐 J1台帐－5 67 涵洞隐蔽工程检查台帐
8、J1台帐－6 68 桥隐蔽工程检查台帐 J1台帐－7 69 桥水下混凝土灌筑台帐 J1台帐－8 70 x年x月工程开工台帐 J1台帐－9 一、施工阶段监理工作的根本表式 填 表 说 明 1、页面设置 所有表他格均采用A4纸左边距3cm上、下、右边距2.5cm。所有表格的尺寸、外边线位置均为统一款式填写时不得改动。表内各栏尺寸可在保证总表尺寸不变的情况下根据填写的内容进展适当调整。 2、文字 标题部文字为宋体小二字加粗,表头部已有文字为宋体5字,表内已有文字为宋体小四字。表内需填文字采用仿宋_GB2312
9、小四字如页面不够可适当变小一；表头需填文字采用仿宋_GB2312五字,表内参建名称文字加粗。 3、名称及签字 工程工程名称：新建铜陵至九江铁路〔江西段〕；施工标段：Z1或Z2；监理标段：J1；编：从001开场流水。收文方参建名称打印发送方名称〔后面加〔章〕字〕只盖公章不必填写名称。所有责任人及日均须相关责任人签字。 TA1 施工组织设计〔方案〕报审表 工程工程名称： 施工合同段： 编： 致：------------------------------------- 我根据
10、承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计〔方案〕并经我技术负责人审查批准请予以审查。 附：施工组织设计〔方案〕 承包〔章〕 工程经理 日 专业监理工程师：
11、 专业监理工程师 日 总监理工程师： 工程监理机构〔章〕 总监理工程师
12、 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA2 工程开工/复工报审表 工程工程名称： 施工合同段： 编： 工程名称〔、分部〕 里程/部位 申请开工/复工日 方案工 致： 我方承当的 工程已完成各项准备工作具备了开工/复工条件特此申请施工请核查并签发开工/复工指。 附件：1、开工/复工 2、证明
13、 承包〔章〕 工程经理 日 审查： 工程监理机构〔章〕 总监理工程师 日
14、 建立： 公 章 负 责 人 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA3 分包资格报审表 工程工程名称： 施工合同段： 编： 致： 经考察我方认为选择的 〔分包〕具有承当以下工程的施工资质和施工才能可以保证本工程工程按合
15、同的规定进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包资质材料； 2、分包业绩材料； 分包工程名称 〔部位〕 工程数量 〔〕 拟分包工程合同额 〔万元〕 分包工程 占总包工程〔〕 合 计 承包〔章〕 工程经理
16、 日 专业监理工程师： 专业监理工程师 日 总监理工程师： 工程监理机构〔章〕 总监理工程师 日
17、 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA4 进场施工机械、设备报验单 工程工程名称： 施工合同段： 编： 致： 以下施工机械、设备能满足工程施工需要请审查签证并准予使用。 承包〔章〕 技术负责
18、人 日 序 机械设备 名 称 规格及型 数量 技术状况 进场日 使用工点 备 注 工程监理机构〔章〕 专业监理工
19、程师 日 注：1、对性能、数量不符合要求需更换或补充的原因另附说明； 2、本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA5 主要进场人员报审表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 兹证明这些理〔技术〕人员满足要求请予以审查。 附：报审人员明复印件。 承包〔章〕
20、 工程经理 日 序 姓 名 性别 出生年月 职 务 专业 职称 专业年限 备 注 审查：
21、 工程监理机构〔章〕 总/专业监理工程师 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA6 进场材料/构配件/设备检验结果报验单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 以下原材料/构件/设备经自检符合技术要求报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书〔合格证〕； 2、出厂检验；
22、 3、自检试验。 承包〔章〕 工程经理 日 名 称 规格及型 本批数量 供货 到达时间 合 格 证 来源或产地 使用工点及部位 自验情况 取
23、样地点及日 检验人及检验日 检验结果 使 用 日 监理审查 工程监理机构〔章〕 专业监理工程师 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA7 施工测量放样报验单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 根据合同要求我已完成 DK165+586-DK200+150全
24、线 的施工测量复测工作如下请予以核验。 附件：测量及放样资料。测量复测资料。 工 程 地 点 放 样 内 容 备 注 Z1标 十二联测 见附页 二十四联测 本标段联测 测 量 人
25、 审 核 人 技术负责人 日 专业监理工程师的结： 检验合格 □ 纠正偏向后合格 □ 纠正偏向后再报 □ 专业监理工程师 日
26、 注：本表一式3份承包2份监理1份。 TA8 工程报验申请表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 根据施工承包合同和设计的要求我已完成 工程并自验合格报请检查。 附件：自检资料。 承包〔章〕
27、 质量检查工程师〔签字〕 日 监理工程师： 工程监理机构 总/专业监理工程师〔签字〕 日 注：本表一式3份承包2份监理1份。 TA9 工程质量事故单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理
28、有限责任铜九铁路彭泽监理站： 年 月 日 时在 发生工程质量事故如下： 1、事故经过及原因简要说明〔详见附件〕 2、事故性质： 3、预计造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理： 待进展现场调查后另作详细。 承包〔章〕 工程经理 年 月 日 时 收件人
29、 年 月 日 时 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA10 年 季度〔月〕已完工程数量报审表 承包〔章〕： 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 序 工程名称 工 程 数 量 区间 土方 (万m3) 区间 石方 (万m3) 站场 土方 (万m3) 站场 石方 (万m3) 路基 圬工 (万m3) 特大桥 (延长米) 大中桥 (延长米) 小桥 (延长米) 涵
30、渠 (横延米) 隧道 (延长米) 桥梁架设(孔) 正线铺轨(km) 站线铺轨(km) 铺碴(m3) 房屋建筑(m2) 信(站/km) 通信(km) 电力(km) 电气化〔km〕
31、 填表人：
32、复核人： 专业监理工程师： 年 月 日 承包负责人： 年 月 日 注:本表一式4份,承包2份,建立、监理各1份。 TA11 年 季度〔月〕验工计价表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 ：万元 编： 序 工程名称 合同价值 本季验
33、工计价 本年验工计价 开工累计计价 剩 余 合同内部 合同外部 合计 合同内部 合同外部 合计 合同内部 合同外 部 合计 合同内 部 合同外部 合计 合同内部 合同外 部 合计
34、 编制人 承包〔章〕 工程监理机构〔章〕 复核人 负责人 专业监理工程师 日
35、 日 总监理工程师 日 注:本表一式4份,承包2份,建立、监理各1份。 TA12 索赔申请表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 根据 合同第 条规定由于 原因我方要求索赔金额〔大写〕 请予以审查批准
36、 索赔的详细理由及经过： 索赔金额计算： 附：证明材料： 索赔〔章〕 工程经理 日 注：本表一式4份索赔2份监理、建立各1份。 TA13 工程延报审表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：
37、J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 根据合同条款 条的规定由于 原因我方申请工程延请予以审查批准。 附件： 1、工程延的根据及工计算 合同开工日： 申请延长开工日： 2、证明材料 承包〔章〕 工程经理
38、 日 总监理工程师： 工程监理机构〔章〕 总监理工程师 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA14 工程开工初验报审表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 我方已按合同要求完成
39、 工程经自检合格请予以检查。 附件： 承包〔章〕 工程经理 日 审查： 经检查验收该工程 1、 符合/不符合设计要求； 2、 符合/不符合我国现行工程建立验收； 3、 符合/不符合合同要求。 综上所述该工程初步验收合格/不合格可以/不可以组织正式验收。 工程监理机
40、构〔章〕 总监理工程师 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TA15 混凝土、砂浆配合比报审表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编： 申报 申报文 申报日 设计7天无侧限抗压强度 mpa 试验工程师签字 原材料及其审批报表编 配比 实用料(Kg) 拟用工程名称里程 1 2 3 4
41、拟用部位 5 6 试验工程 试验 试验表 编 试验值 试模尺寸(cm) 修正值 实际值 施工试验 中心试验室核查 中心试验室： 试验室主任 年 月 日 质检工程师 年 月 日 专业监理工程师： 专业监理工程师 年 月 日 注：本表一式3份承包2份监理1份。 TB1 监理工程师单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内)
42、施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 致中铁xxx铜九铁路x标工程部： 事由〔说明、关键词〕： 内容： 总/专业监理工程师 年 月 日 时 收 件 人 年 月 日 时 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB1-1 监理工程师反应单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1
43、 编：001 致北京铁城建立监理有限责任铜九铁路彭泽监理站： 贵站 年 月 日所发的 ?监理工程师?我部已按内容全部施行详细施行情况反应如下： 承包〔章〕 工程经理 日 反应内容落实情况： 总/专业监理工程师 日 收 件 人
44、 日 ： 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB2 旁站监理记录表 工程工程名称：新建海洋铁路先开工段 施工标段：DK58+000~ DK60+500 编： 日 气 候 工程地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开场时间 旁站监理完毕时间 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理： 备 注： 承包 质检员〔签字〕 日
45、 工程监理机构〔章〕 旁站监理人员〔签字〕 日 注：本表一式3份承包2份监理1份。 TB3 工程质量问题单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 工程名称 检查时间 工程地点 存在问题 整改： 工程监理机构〔章〕 专
46、业监理工程师 日 总监理工程师 日 收件人： 日 时 间 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB3-1 工程质量问题整改反应单 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 致北京铁城建立监理有限
47、责任铜九铁路彭泽监理站： 贵站 年 月 日所发的 ?工程质量问题单?我部已按整改进展了整改详细整改情况反应如下： 承包〔章〕 工程经理 日 整改内容落实情况： 〔总〕监理工程师 日 收 件 人
48、 日 ： 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB4 工程暂停 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 致中铁xxx铜九铁路x标工程部： 由于 的原因现你方必须于 年 月 日 时起对 〔工程工程名称及里程〕工程暂停施工。 停工主要
49、内容： 停工原因： 整改要求： 总监理工程师 工程监理机构〔章〕 年 月 日 时 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB5 工程复工 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 致中铁xxx铜九铁路x标工程部： 鉴于 工程暂停所述工程暂停的原因已经消除现你方于 年 月 日 时起可对
50、 工程恢复施工。 工程监理机构〔章〕 总监理工程师 日 注：本表一式4份承包2份监理、建立各1份。 TB6 索赔审批表 工程工程名称：新建铁路铜陵至九江线(南昌内) 施工标段：Z1 监理标段：J1 编：001 致中铁x
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