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1、护理专业护理计划 科别：呼吸内科 病室：1 床号：3 病案号：180418 入院时间：2018-04-18 一、一般资料 姓名：刘明军 性别：男 年龄：65 民族：汉 籍贯：成都温江 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：本人 入院方式：步入科室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2018-4-18 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康状况和问题 （一） 入院原因和经过 1． 主诉:反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。 2． 现病史：患者于十余年前，受凉感
2、冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 （二） 现在身体状况 1． 饮食、饮水情况：尚可 2． 大小便情况：正常 3． 睡眠情况：欠佳 4． 自理程度：部分自理 （三） 既往身体状况 1．既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。 2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族
3、中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。 3. 过敏史: 无 4. 婚育史:21岁结婚，育有2子2女，配偶健康。 5. 嗜好:吸烟 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立（）/依赖 （√） 紧张（√）/松弛（） 主动（√）/被动（） 内向（）/外向（√） 2．精神情绪状态：紧张 3．对疾病和健康的认识：大概了解 4．医疗费用支付形式：医疗保险 5．适应能力（病人角色）：一般 6．住院顾虑：疾病恢复快慢 7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类β肾上腺素能受体激动剂。 三、体格检查（主要阳性体征） T：3
4、6.8℃ P：71次/分 R：24次/分 Bp：125/73mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，口唇，四肢末端轻度发绀，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。 四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺叶纤维性病灶；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚、粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查白细胞正常。 五、目前主要治疗及护理 （一）治疗 1控制感染。 2支气管扩张药 3祛痰药 4糖皮质激素 （二）护理 1.用药护理 嘱病人按时
5、按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。 2饮食护理 三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，给与高热量高蛋白饮食。 3心理护理 要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。 4呼吸护理 正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼 六、护理计划单 日期 护理 诊断 诊断 依据 相关 因素 预期 目标 护理措施 措施依据 评价 4.18 -
6、 4.19 4.20 4.21 知识缺乏：呼吸道疾病的相关知识 清理呼吸道无效 气体交换受损 活动无耐力 患者对呼吸道不清楚 病人自述 咳嗽，气短，呼吸困难 患者活动较病前耐力下降 与缺乏相关知识的健康指导有关 呼吸道分必物过多 与气道阻塞，呼吸面积减少有关。 与肺气肿肺部感染引起日常供氧不足有关 患者能够详细了解呼吸道疾病的常识、和配合治疗的方法 痰液稀释 呼吸平
7、稳 多休息，体力逐渐恢复，生活自理 1、评估病人目前已经掌握的有关呼吸道疾病的知识；2、向患者说明积极配合治疗的作用；帮助患者学会制订合理的饮食和活动计划；3、讲解糖呼吸道疾病的常见临床表现。 采取半卧位或坐卧位以便于呼吸 遵医嘱给予氧疗 知道病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸灯呼吸方式锻炼，加强胸腔呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能 向病人宣教有关疾病的知识 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅 呼吸功能锻炼 患者能够了解呼吸道疾病治疗和临
8、床表现要点 缓解乏力 患者呼吸困难症状得到改善 能合理安排休息，耐力增强，呼吸得到改善 七、护理记录 日期 护理记录 签名 2018-4-18 9：00 患者于9；00分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科时首测T:36.8℃ P:71次/分 R:24次/分 BP:125/73mmhg，主诉一周前病人受凉后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者神志清，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗,护理上向患者介绍入院须知及科室相关规章制度,嘱患者保
9、持心情愉快，积极配合治疗。 2018-4-19. 8:00 患者夜间睡眠尚可，晨血已抽，等待行相关检查；嘱患者注意饮食，多进食高蛋白食物。 2018-4-20 8:00 急性发作期卧床休息，嘱患者采取坐卧位或半卧位。病前缓解后适当进行体力活动。使用高热量高蛋白饮食，少量多餐。 2018-4-22 8:00 嘱患者注意休息，避免病情的加重，戒烟酒，讲究个人卫生，预防各种感染。观察病人尿量的变化及24小时出入量。 2018-4--23 17:00 患者经过6天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，嘱患者注意休息，保持心情愉快，少量多餐，多使用高热量高蛋白食物，按时吃药，定时复诊，如有病情反应随时就诊。 八、出院指导 病因诱因 吸烟，粉尘污染有关 临床表现 咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难 主要治疗 长期家庭饮食，多喝水，稀释痰液 用药指导 向病人说明遵医嘱对症治疗 饮食指导 高热量高蛋白易消化饮食 功能锻炼 指导呼吸锻炼 休闲指导 戒烟戒酒 疾病预防 定期复查，不适随时就诊 自我调节 保持心情愉快
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