护理专业计划(一).docx

护理专业护理计划

科别：呼吸内科    病室：1   床号：3 病案号：180418 入院时间：2018-04-18
一、一般资料
姓名：刘明军 性别：男 年龄：65 民族：汉 籍贯：成都温江
婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：本人
入院方式：步入科室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2018-4-18
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病
二、病人健康状况和问题
（一）   入院原因和经过
1．  主诉:反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。
2．  现病史：患者于十余年前，受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
（二）   现在身体状况
1．  饮食、饮水情况：尚可
2．  大小便情况：正常
3．  睡眠情况：欠佳
4．  自理程度：部分自理
（三）   既往身体状况
1．既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。
2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。
3. 过敏史: 无
4. 婚育史:21岁结婚，育有2子2女，配偶健康。
5. 嗜好:吸烟
（四）心理社会状况
1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立（）/依赖 （√） 紧张（√）/松弛（）  主动（√）/被动（）  内向（）/外向（√）
2．精神情绪状态：紧张
3．对疾病和健康的认识：大概了解
4．医疗费用支付形式：医疗保险
5．适应能力（病人角色）：一般
6．住院顾虑：疾病恢复快慢
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类β肾上腺素能受体激动剂。

三、体格检查（主要阳性体征）
T：36.8℃ P：71次/分 R：24次/分 Bp：125/73mmHg
神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，口唇，四肢末端轻度发绀，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺叶纤维性病灶；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚、粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查白细胞正常。
五、目前主要治疗及护理
（一）治疗
1控制感染。
2支气管扩张药
3祛痰药
4糖皮质激素
（二）护理
1.用药护理 嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。
2饮食护理 三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，给与高热量高蛋白饮食。
3心理护理 要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。
4呼吸护理 正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼
六、护理计划单
日期
护理
诊断
诊断
依据
相关
因素
预期
目标
护理措施
措施依据
评价
4.18

 -

4.19

4.20

4.21
 知识缺乏：呼吸道疾病的相关知识

清理呼吸道无效

气体交换受损

活动无耐力
患者对呼吸道不清楚

病人自述

咳嗽，气短，呼吸困难

患者活动较病前耐力下降
与缺乏相关知识的健康指导有关

呼吸道分必物过多

与气道阻塞，呼吸面积减少有关。
与肺气肿肺部感染引起日常供氧不足有关 

 患者能够详细了解呼吸道疾病的常识、和配合治疗的方法

痰液稀释

呼吸平稳

多休息，体力逐渐恢复，生活自理
1、评估病人目前已经掌握的有关呼吸道疾病的知识；2、向患者说明积极配合治疗的作用；帮助患者学会制订合理的饮食和活动计划；3、讲解糖呼吸道疾病的常见临床表现。

采取半卧位或坐卧位以便于呼吸

遵医嘱给予氧疗

知道病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸灯呼吸方式锻炼，加强胸腔呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能
向病人宣教有关疾病的知识

保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅

呼吸功能锻炼
患者能够了解呼吸道疾病治疗和临床表现要点

缓解乏力 

患者呼吸困难症状得到改善

能合理安排休息，耐力增强，呼吸得到改善

七、护理记录
日期
护理记录
签名
2018-4-18
9：00

患者于9；00分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科时首测T:36.8℃ P:71次/分 R:24次/分 BP:125/73mmhg，主诉一周前病人受凉后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者神志清，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗,护理上向患者介绍入院须知及科室相关规章制度,嘱患者保持心情愉快，积极配合治疗。

2018-4-19.
8:00
患者夜间睡眠尚可，晨血已抽，等待行相关检查；嘱患者注意饮食，多进食高蛋白食物。

2018-4-20
8:00
急性发作期卧床休息，嘱患者采取坐卧位或半卧位。病前缓解后适当进行体力活动。使用高热量高蛋白饮食，少量多餐。

2018-4-22
8:00
嘱患者注意休息，避免病情的加重，戒烟酒，讲究个人卫生，预防各种感染。观察病人尿量的变化及24小时出入量。

2018-4--23
17:00
患者经过6天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，嘱患者注意休息，保持心情愉快，少量多餐，多使用高热量高蛋白食物，按时吃药，定时复诊，如有病情反应随时就诊。

八、出院指导
病因诱因
吸烟，粉尘污染有关
临床表现
咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难
主要治疗
长期家庭饮食，多喝水，稀释痰液
用药指导
向病人说明遵医嘱对症治疗
饮食指导
高热量高蛋白易消化饮食
功能锻炼
指导呼吸锻炼
休闲指导
戒烟戒酒
疾病预防
定期复查，不适随时就诊
自我调节
保持心情愉快