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1、 分项工程质量验收记录表 编号： 工程名称 分项工程名称 验收批数 施工单位 项目经理 项目技术负责人 分包单位 分包单位责任人 施工班组长 序号 验收批 名称、部位 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查结论 施工项目
2、技术负责人： 年 月 日 验收结论 监理工程师： (建设项目专业技术负责人）： 年 月 日 分部（子部分）工程质量验收记录表 编号： 工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门责任人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8
3、 9 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 验 收 单 位 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师
4、 年 月 日 建设单位 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表 编号： 工程名称 类型 工程造价 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论 1 分部工程 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求
5、分部 2 质量控制资料核查 共 项，经审核符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 3 安全和主要使用功能核查及抽查结果 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 4 观感质量检验 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 5 综合验收 结论 参加验收单位 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章）
6、 项目负责人 年 月 日 （公章） 总监理工程师 年 月 日 B.0.4-2 单位（子单位）工程质量控制资料核查表 工程名称 施工单位 序号 资料名称 份数 核查意见 1 材质质量保证资料 ①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 2 施工检测 ①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；②内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；③预水压试验；④
7、混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测 3 结构安全和使用功能性检测 ①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒③管道位置及高程④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗漏水调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电器设备调试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验 4 施工测量 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工放样复核③竣工测量 5 施工技术
8、 管理 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单⑤质量事故（问题）处理⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要⑧施工日记 6 验收记录 ①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录②隐蔽验收记录 7 施工记录 ①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘陪、焊接热处理；⑾防腐层补口、补伤等
9、 8 竣工图 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表 工程名称 施工单位 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 管道工程 管道、管道附件位置、附属构筑物位置 2 管道设备 3 附属构筑物 4 大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装
10、5 地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构 6 回填土 7 顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管 管道结构 8 防水、防腐 9 管缝（变形缝） 10 进、出洞口 11 工作坑（井） 12 管道线形 13 附属构筑物 14 抽升泵站 下部结构 15 地面建筑 16 水泵机电设备、管道安装及基础支架 17 防水、防腐 18 附属设
11、施、工艺 观感质量综合评价 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表 工程名称 施工单位 序号 安全和功能检测项目 资料核查意见 功能抽查结果 1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 2 给水管道冲洗消毒记录及报告 3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 4 其他管道设备
12、安装调试报告及功能检测 5 管道位置高程及管道变形测量及汇总 6 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验 7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 8 钢管焊接无损检测报告汇总 9 混凝土试块抗压强度试验汇总 10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 11 地基基础加固检测报告 12 桥管桩基础动测或静载试验报告 13 混凝土结构管道渗漏水调查记录 14 抽水泵站的地面建筑 15 其他 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论：
13、 总监理工程师： 年 月 日 分项工程（验收批）质量验收记录表 编号： 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 主控项目 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 2 3 5
14、 合格率 6 合格率 一般项目 1 2 3 4 合格率 5 合格率 6 合格率 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
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