1、学生家庭经济情况调查表
请先仔细阅读填表说明，然后再填写本表。 发表时间： 年 月 填表日期： 年 月 日
个 人 基 本 情 况
学号
姓名
籍贯
一寸照片
身份证号
所在学院
性别
学院
专业名称
民族
学历
出生日期
生源地
年级
200 级
一、 婚姻状况
二、 已婚（ ）、未婚（ ）
三、 户口性质
四、 农业户口（ ）、非农业户口（ ）
五、 学制
六、 年
家 庭 基 本 情 况
家庭地址
家庭地址邮编
家庭电话
联系地址
2、联系地址邮编
联系电话
称谓
姓名
年龄
工作单位
月总收入
职务
联系电话
父亲
母亲
家庭总人数
人
人均月收入
元
每学年学费（不包括书本费、住宿费）
元
家 庭 类 型
健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ）
学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（ ）、否（ ）
在哪个街道（或乡镇）享受
家庭经济情况简述
3、
此栏必须填写，不能为空白
请如实填写08/09学年校内外所受各项奖、助、补、免项目
序号
资助项目名称
资助金额
资助开始时间
资助截止时间
资助周期
备注
1
2
3
4
5
6
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以民政部门）意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事项，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢配合！）
（请注明学生本人是否在本
4、地区享受社会最低生活保障）
盖 章：
经办人签名：
签字日期：
联系电话：
辅导员意见：
盖 章：
辅导员签字：
签字日期：
学院意见：
盖 章：
负责人签字：
签字日期：
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