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1、附件1： 2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表) 被督导县（市、区）： 时间： 年 月 日 督导情况（包括亮点及存在问题） 整改意见 督导组长签字： 被督查县（市、区）卫生计生局 负责人签字： 本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局 附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构 督导时间： 年 月 日
2、 督导组织单位： 督导人员签字： 被督导单位： 被督导单位签字： 卫生行政部门+精防机构（100分） 考核内容 分值 操作性说明 得分 体系建设 建立领导及部门协调机制 10 查阅原始文件，了解人员构成情况。未成立或未能提供原始文件，不得分。 精防 网络 点对点技术支持 5
3、三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分 （1） 所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。 （2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分， （3）单项未开展工作的，不得分。 双向转诊 5 关爱帮扶 5 日 常 工 作 计划 总结 年度工作计划、总结 4 查看原始文件。无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。有缺陷的，扣0.5分。 工作 会议 召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。 （1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。 （2
4、未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。 （3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。 召开精神卫生工作部署会至少1次 4 精神卫生例会至少每季度一次 4 考核内容 分值 操作性说明 得分 日 常 工 作 业务 培训 组织开展专业人员培训，每年至少2次 8 未按要求培训基层精防专干，不得分。培训资料不全，每个培训扣2分。 信息 简报 根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次) 4 查看原始文件。
5、未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。 宣传 教育 组织开展家属护理教育 4 要求提供通知、签到、影像资料等。 （1）未按要求开展家属护理教育，不得分；（2）资料不全，扣2分。 组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作 4 要求提供原始文件、宣传材料、参与人数、影像资料等。 （1）未按要求开展健康教育宣传活动，不得分；（2）未能提供完整工作记录，扣2分。 督导情况 制定本级督导计划，年内组织本级督导2次，完成分析评估及总结 4 查看原始文件。（1）未制定督导计划/通知，扣1分；（2）未能按计划督导，缺1次扣2分； （3）督导资料不全，酌情
6、扣1－2分。 信息系统质控 查看质控表格 5 （1）未按要求对信息系统进行质控，无记录表格，不得分； （2）记录不完整，酌情扣1－2分； 工作效率 服务网络覆盖率（以区县为单位） 5 （1）不能提供相关材料（双向转诊、点对点技术支持、关爱帮扶的相关协议或名单），不得分； （2）辖区内区县网络覆盖率未达到100%，每低10%扣1分，扣完为止。 报告患病率 10 报告患病率达到国家4.5‰要求，得10分，每少0.5‰，扣2分，扣完为止。 管理率 4 管理率达到80%，得4分，每少5%，扣1分，扣完为止。 规范管理率 5 规范管理率达到70%
7、得5分，每少5%，扣1分，扣完为止。 服药率 2 达到65%，得2分，未达标，每少5%，扣0.5分，扣完为止。 规律服药率 3 达到60%，得3分，未达标，每少5%，扣0.5分，扣完为止。 病情稳定率 1 达到60%，得1分，未达标，每少5%，扣0.2分，扣完为止。 存在问题：
8、
9、 整改意见：
10、
11、 附件3： 2016年渭南市“应急处置记录表” 检查情况登记表 督导地区： 县（市、区） 序号 计算机号或病历号 应急处置的范围 处置措施 其他 符合
12、 不符合 合理 不合理 1 2 3 4 5 被督导单位： 负责人： 督导员签字： 督导日期： 年 月 日 附件4： 2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—基层卫生医疗机构 督导时间： 年 月 日 督导组织单位：
13、 督导人员签字： 被督导单位： 被督导单位签字： 基层卫生医疗机构（100分） 考核指标 考核内容及要求 分值 考核方式 评分标准 得分 健康教育和护理教育 组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年） 4 提供相关工作资料。 （1）未组织，每少一次扣2分；（2）组织过但工作记录不全，扣1分。 定期开展患者康复指导与家属护
14、理教育 4 提供相关工作记录。 （1）未开展工作，不得分；（2）组织过但工作记录不全，扣2分。 服务网络 点对点技术支持 精神卫生医疗机构精防医生与社区专干业务支持 4 提供上级医生支持工作记录 （1）无点对点技术支持协议和上下级名单，不得分； （2）有协议，未开展工作，扣2分。（3）工作记录不全，扣1分。 双向转诊 与精神卫生医疗机构建立患者双向转诊制度 4 提供转诊流程或转诊记录。 （1）未建立转诊制度，不得分；（2）有转诊制度，未开展工作，扣2分。 （3）转诊记录不全，扣1分。 关爱帮扶 成立关爱帮扶小组，定期开展对贫困严重精神障碍患者的帮
15、扶活动 4 提供相关工作记录。 （1）未成立关爱帮扶小组，不得分。 （2）成立小组，未开展工作，扣2分。 （3）开展工作，记录不全，扣1分。 患者信息管理 信息系统录入资料 30 查看信息系统录入资料。 抽查10份病历，每例档案3分。 （1）基本信息（1分）：信息录入不全，扣0.5分. （2）随访信息（1分）：知情同意无随访不得分；上年度随访不符合要求，扣0.5分。随访录入不及时，扣0.5分。 （3）工作概况（1分）：工作概况中有一项未及时处理，扣0.2分。 档案资料 30 查看纸卡档案资料。 抽查10份病历，每例档案3分。 （1）所建档案不符合要求
16、表格填写不规范，扣1分。 （2）未按要求开展危险性评估，扣0.5分；评估结果不准确，扣0.5分，随访频次不符合要求，扣0.5分。 （3）无诊断证明，扣0.5分。 患者随访电话核实 10 电话核实患者随访情况。 抽查5份档案电话随访情况。每份档案2分。 （1）电话接通，随访且内容完成，得2分；访视内容与实际情况不符、内容不完整，扣1分。 （2）家属表示未随访、电话无人接听、停机，不得分。 每年1次，包括体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。 10 随机抽取5例。 未按要求进行体检，每缺1例扣2分。 存在问题：
17、
18、 整改意见：
19、
20、 附件5： 2016年渭南市严重精神障碍信息系统考核表 县（市、区）： 社区/卫生院：
21、 督导时间： 督导人： 序号 计算机号/患者姓名 身份证号 信息录入是否齐全 诊断 知情同意 有无随访 上年度随访情况 随访录入及时性（天） 系统录入 纸卡档案 同意 不同意 有 无 随访次数 随访次数与病情分类 有 无 是 否 符合 不符合 1 2 3 4
22、 5 6 7 8 9 10 工作概况情况： 1、预警提醒（14天内）： 例患者 预约提醒（7天内）： 例患者 2、社区迁入： 例
23、患者；出院迁入： 例患者；社区迁出： 例患者；出院迁出： 例患者。 3、危险性评估三级以上： 例患者（其中 例患者评估准确，随访及时; 例已进行个案管理） 系统录入存在问题： 附件6： 2016年渭南市严重精神障碍患者档案资料考核表 区（市、区）： 社区/卫生院： 督导时间： 督导人： 序
24、号 计算机号/患者姓名 诊断是否符合建档要求 是否有精神卫生机构诊断证明 表格填写是否符合要求 危险性评估级别 病情 随访频次是否符合要求 是否按要求体检:体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等 拒访患者是否有相关人员签字或记录证明 备注 纸卡档案 系统录入 有 无 符合 不符合 稳定 基本稳定 不稳定 符合 不符合 项目齐全 项目 不全 未体检 有 无 1 2 3
25、 4 5 6 7 存在问题： 附件7： 2016年渭南市患者随访电话核实情况登记表 由社区专干拨打电话，考核人员旁听电话随访情况
26、 督导人： 社区名称 患者姓名 监护人 姓名 电话号码 电话接听情况 (1)接通：随访、未随访 (2)未接通： 无人接听、关机、停机 电话随访，下列情况是否随访到位 备注 危险性 症状 自知力 社会功能 危险行为 关锁 住院 化验检查 药物名称剂量 服药依从性 药物不良反应 康复
27、
28、 附件8：2016年渭南市严重精神障碍患者管理工作-社区卫生服务站/村卫生室督导表 督导时间： 年 月 日 督导组织单位： 督导人员签字： 被督导单位： 被督导单位签字：
29、 社区卫生服务站/村卫生室（100分） 项 目内容 标 准 分值 检查要点、方法及项目扣分标准 实得分 备注 一、组织管理 配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专/兼职人员。 10 （1）配备人员，且接受过专业培训10分； （2）配备人员，但未接受过专业培训扣4-6分； （3）未配备人员扣10分； 二、筛查 在辖区内开展疑似患者筛查，应填写精神障碍线索调查单，并于一周内上报。 20 （1）开展疑似患者筛查，填写精神障碍线索调查单,共计（ ）人，并及时上报15分；开展疑似患者筛查，但没有填写精神障碍线索调查
30、单扣10分； （2）已填写精神障碍线索调查单，并在一周内上报5分；已填写精神障碍线索调查单，但未在一周内上报扣5分； （3）未开展疑似患者筛查工作扣20分； 三、随访评估与分类干预 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，为辖区内严重精神障碍患者建立随访记录服务表。 按照要求填写表格，无缺项、错项 45 随机抽取5例患者，查看随访表及评估表。 （1）对患者进行危险性评估10分；未对患者进行危险性评估，每缺一例扣1分， 扣完为止； （2）按
31、病情分类要求和时间进行随访15分；按病情分类要求随访，但随访时间超过规定期限，每超过一例扣1分，扣完为止；未按病情分类要求和时间随访，每1例扣2分，扣完为止； （3）随访结果准确10分；基本准确酌情扣3-7分；不准确扣8-10分； （4）随访表格填写无缺项、错项，符合要求10分；基本符合要求扣1-4分；不符合要求扣6-8分； 1.3患者康复指导与家属护理教育 对在管患者定期开展康复指导与家属护理教育（半年1次，至少2次/年） 15 （1）按要求开展家属护理教育，且资料齐全15分； （2）按要求开展家属护理教育，但资料不全酌情扣2-3分； （3）未按要求开展家属护理教
32、育扣15分； 1.5双向转诊（10分） 与渭南市精神卫生中心建立患者双向转诊制度。 10 （1）已建立双向转诊制度、转诊流程4分，每缺一项扣2分； （2）已开展双向转诊且转诊记录齐全6分；已开展双向转诊但转诊记录不全酌情扣1-2分，无转诊记录扣6分；
33、 存在问题：
34、
35、 整改意见：
36、
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