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巩义市实验小学学生问卷调查表一、学生基本情况:姓名:张媛媛 性 别:女 出生年月:2002.3.11民族:汉 家庭住址: 新华小区常开通的电话:13935939657 指定接送人:张爸外地学生在本地的亲戚及联系电话: 二、学生身体状况:身高1.45米: 血型: 视力: 左 225 右 225 有何需关注的健康要求(哮喘、癫痫、心律、肝脏、皮肤、过敏性疾病、其他):对何种食物、药物过敏: 其它特殊说明:三、学前教育情况:就读幼儿园:实验幼儿园 拼音掌握情况:好 识字情况:良好计算课学习现状:好 语言表达:好 学生特长、爱好:画画 读书四、学生性格特点:内向型 外向型 文静 好 动自 信 胆 怯 独处 善于交往急 躁 自 虐 其它 五、家庭教育背景:1、父亲:职业 学历 母亲:职业 学历2、经常和孩子交流:是 否3、经常陪孩子出去旅游:是 否4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度:重 轻 一般5、孩子在家庭主要由谁带养:父母 父 母 爷奶 其他6、家庭经常为孩子购书:是 否7、家庭配有电脑:是 否 联网:是 否七、家长教育期待:1、安全健康成长 2、在校努力学习,团结同学 3、 4、 务必请家长认真填写。 2015-8-28

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