巩义市实验小学学生问卷调查表.doc

巩义市实验小学学生问卷调查表一、学生基本情况：姓名：张媛媛 性 别：女 出生年月：2002.3.11民族：汉 家庭住址： 新华小区常开通的电话：[phone] 指定接送人：张爸外地学生在本地的亲戚及联系电话： 二、学生身体状况：身高1.45米： 血型： 视力： 左 225 右 225 有何需关注的健康要求（哮喘、癫痫、心律、肝脏、皮肤、过敏性疾病、其他）：对何种食物、药物过敏： 其它特殊说明：三、学前教育情况：就读幼儿园：实验幼儿园 拼音掌握情况：好 识字情况：良好计算课学习现状：好 语言表达：好 学生特长、爱好：画画 读书四、学生性格特点：内向型 外向型 文静 好 动自 信 胆 怯 独处 善于交往急 躁 自 虐 其它 五、家庭教育背景：1、父亲：职业 学历 母亲：职业 学历2、经常和孩子交流：是 否3、经常陪孩子出去旅游：是 否4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重 轻 一般5、孩子在家庭主要由谁带养：父母 父 母 爷奶 其他6、家庭经常为孩子购书：是 否7、家庭配有电脑：是 否 联网：是 否七、家长教育期待：1、安全健康成长 2、在校努力学习，团结同学 3、 4、 务必请家长认真填写。 2015-8-28