1、附件3
巴彦淖尔市教师资格认定
体 格 检 查 表
巴彦淖尔市教育局监制
填表说明：
体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1．患先天性心脏病者（经手术治愈者除外）、患频发性前期收缩者，患心肌病及其他器质性心脏病者；
2．血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33kpa（160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱）；舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）；使用降压药物后
2、无治疗效果者。
3．结核病患者，但下列人员除外：
患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。
患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。
患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。
4．患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。
5．患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外）。
6．患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病）、内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外）。患慢性肾炎者，或患急性肾炎
3、治愈不足两年者。
7．有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。
8．肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。
9．患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。
10．患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
11．两上肢或两下肢不能运用者。
12．两耳听力均在3米以内，或一耳听力在5米以内、另一耳全聋，或双耳全聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
13．屈光不正（近视眼或远视眼），镜尺度数大于800度，或单盲、双盲者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
14．口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
15．面
4、部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。
16．除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。
姓名
性别
出生年月
照片
婚姻
民族
籍贯
文化程度
职业
专业
工作单位
联系电话
身份证号
既往病史（在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”）
请本人如实提供病史，如隐瞒严重疾病，后果自负。
受检者签字：
精神病 有□ 无□ 高血压 有□ 无□
癫痫病 有□ 无□ 心脏病 有□ 无□
癔症 有□ 无□ 脑中风 有□ 无□
5、
病毒性肝炎 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□
结核 有□ 无□ 肾炎 有□ 无□
性病 有□ 无□ 慢性肾功能衰竭 有□ 无□
恶性肿瘤 有□ 无□ 血液病 有□ 无□
其他病史 有□ 无□
内
科
血压
mmHg
肝
医师意见：
签名：
心脏
脾
肺
其他
神经系统
外
科
身高
厘米
体重
公斤
医师意见：
签名：
皮肤
甲状腺
淋巴结
乳腺
脊柱
6、
四肢关节
肛门、生殖器
其他
化
验
单
粘
贴
处
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉
医师意见：
签名：
左
左
眼底
其他眼病
耳鼻喉科
听力
左耳（耳语） 米
嗅觉
医师意见：
签名：
右耳（耳语） 米
耳鼻咽喉
其他
口
腔
科
唇腭
口吃
医师意见：
签名：
舌
牙齿及牙周粘膜
其他
化
验
全血细胞分析 尿十项 镜检
血糖（GLU）
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
肌酐（CR）
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
尿素氮（BUN）
心
电
图
建议： 医师签名：
放
射
科
建议： 医师签名：
B
超
检
查
建议： 医师签名：
体检结果及建议
建议： 医师签名：
体
检
结
论
主检医师签字： 体检医院公章：
年 月 日
注：此表正反面打印。
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