巴彦淖尔市教师资格认定体格检查表.doc

附件3

巴彦淖尔市教师资格认定

体　格　检　查　表

巴彦淖尔市教育局监制

填表说明：
体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1．患先天性心脏病者（经手术治愈者除外）、患频发性前期收缩者，患心肌病及其他器质性心脏病者；
2．血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33kpa（160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱）；舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）；使用降压药物后无治疗效果者。
3．结核病患者，但下列人员除外：
患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。
患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。
患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。
4．患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。
5．患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外）。
6．患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病）、内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外）。患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。
7．有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。
8．肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。
9．患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。
10．患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
11．两上肢或两下肢不能运用者。
12．两耳听力均在3米以内，或一耳听力在5米以内、另一耳全聋，或双耳全聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
13．屈光不正（近视眼或远视眼），镜尺度数大于800度，或单盲、双盲者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
14．口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。
15．面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。
16．除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。
姓名

性别

出生年月

照片
婚姻

民族

籍贯

文化程度

职业

专业

工作单位

联系电话

身份证号

既往病史（在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”）
请本人如实提供病史，如隐瞒严重疾病，后果自负。

受检者签字：

精神病　　　　有□　无□　　　高血压　　　　　　有□　无□
癫痫病　　　　有□　无□　　　心脏病　　　　　　有□　无□
癔症　　　　　有□　无□　　　脑中风　　　　　　有□　无□
病毒性肝炎　　有□　无□　　　糖尿病　　　　　　有□　无□
结核　　　　　有□　无□　　　肾炎　　　　　　　有□　无□
性病　　　　　有□　无□　　　慢性肾功能衰竭　　有□　无□
恶性肿瘤　　　有□　无□　　　血液病　　　　　　有□　无□
其他病史　　　有□　无□
内
科
血压
　　　　　　mmHg
肝

医师意见：

签名：
心脏

脾

肺

其他

神经系统

外
科
身高
　　　　　　厘米
体重
　　　　　　公斤
医师意见：

签名：
皮肤

甲状腺

淋巴结

乳腺

脊柱

四肢关节

肛门、生殖器

其他

化
验
单
粘
贴
处

眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉

医师意见：

签名：
左
左

眼底

其他眼病

耳鼻喉科
听力
左耳（耳语）　　米
嗅觉

医师意见：

签名：
右耳（耳语）　　米
耳鼻咽喉

其他

口
腔
科
唇腭

口吃

医师意见：

签名：
舌

牙齿及牙周粘膜

其他

化
验
全血细胞分析　尿十项　镜检
血糖（GLU）
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
肌酐（CR）
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
尿素氮（BUN）
心
电
图

建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：
放
射
科

建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：

B
超
检
查

建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：
体检结果及建议

建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：

体
检
结
论

主检医师签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院公章：
年　　　月　　　日
注：此表正反面打印。