危重患者风险评估单.doc

危重患者风险评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
目目
时间

评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
压疮

跌倒/坠床

深静脉血栓

误吸/窒息

非计划性拔管

泌尿系感染

签名

采
取
护
理
措
施
压疮：①协助正确翻身（qh或q2h）及摆放体位②使用气垫床③避免摩擦力、剪切力的作用④保持床单元及皮肤清洁干燥⑤局部用防压疮敷料⑥对患者及家属进行教育⑦营养支持⑧放置警示标识⑧___________
跌倒/坠床：①放置警示标识②告知跌坠危险性，目前的行动能力及限制③指导特殊药物注意事项④常用物品放在患者易取之处（尿壶倒空）⑤呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法⑥使用床栏、床脚轮固定⑦保护性约束⑧患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥⑨平常的活动路线上避免障碍物，且有24h照明⑩提供辅助用具并指导使用方法⑾加强巡视⑿活动时有人陪伴⒀__________
深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦___________
误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧_______
非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥________⑦_________
泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥__________⑦__________
注：1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者常规每日进行风险评估1次。
4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。
危重患者风险评估依据
评估标准
计分
年龄
≥60岁
1
性别
女性
1
疾病因素
恶性肿瘤
2
卧床
3
糖尿病病史
3
使用药物
免疫抑制剂
3
诊断操作
2周内泌尿系侵袭性操作（导尿、介入、手术等）
5
留置导尿>3天
5
一、 深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估
评估内容
计分
基本危险因素评分（只选择一项）
外科小手术
1
外科大手术（>45分钟）
2
患者卧床时间（>72小时）
2
石膏固定
2
中心静脉通路
2
外科大手术合并心肌梗塞
3
外科大手术合并充血性心力衰竭
3
外科大手术合并严重脓血症/感染
3
择期关节置换手术
5
髋、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
附加危险因素评分（累积计分）
年龄41—60岁
1
年龄>60岁
2
有深静脉血栓/肺栓塞病史
3
大手术史（>45分钟）
1
怀孕或产后一个月内
1
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖（BMI>25）
1
口服避孕药或激素替代疗法
1
评估标准
计分
年龄
<5岁
3
神经损伤
昏迷/吞咽困难/咳嗽反射明显减弱或消失
3
使用药物
镇静催眠药
3
疾病因素
肥胖
1
强制性体位—仰卧
2
痰液量多
2
呕吐或反流（胃内容物或血液）
2
颌面、口腔或颈部手术后
3
人工气道
3
咯血
5
麻醉未清醒
5
评估内容
计分
年龄
<10或>70岁
1
意识
嗜睡
1
恍惚
2
躁动
3
情绪
焦虑/恐惧
2
活动
术后3天内
3
偏瘫
2
活动
2
管道（按数量累计计分）
I类（高危风险）管道
3
II类（中危风险）管道
2
III类（低危风险）管道
1
疼痛
可耐受
1
难耐受
3
沟通
一般，能理解
1
差，难以理解
3
一、深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度分险，5分或以上提示超高度风险。二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。
三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险，8—12分为中度风险，>12分为高度风险。
I类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等。
II类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管。
III类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重结果。如尿管、伤口引流管、胃管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。
四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。