危重患者风险评估单.doc

危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：项目目目时间评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息非计划性拔管泌尿系感染签名采取护理措施压疮：协助正确翻身（qh或q2h）及摆放体位使用气垫床避免摩擦力、剪切力的作用保持床单元及皮肤清洁干燥局部用防压疮敷料对患者及家属进行教育营养支持放置警示标识_跌倒/坠床：放置警示标识告知跌坠危险性，目前的行动能力及限制指导特殊药物注意事项常用物品放在患者易取之处（尿壶倒空）呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法使用床栏、床脚轮固定保护性约束患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥平常的活动路线上避免障碍物，且有24h照明提供辅助用具并指导使用方法加强巡视活动时有人陪伴_深静脉血栓：抬高患肢早期被动活动下床活动使用间歇充气加压装置使用梯度压力弹力袜使用足底静脉泵_误吸/窒息：头偏向一侧抬高床头清除口腔内分泌物气管切开护理气管插管护理鼻饲护理健康宣教_非计划性拔管：妥善固定健康宣教使用约束带加强巡视分类标识_泌尿系感染：观察尿液颜色、性质、量留置导尿患者每日会阴擦洗2次留置导尿患者定期更换尿袋保持尿管通畅病情许可前提下，指导患者充足饮水_注：1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。3、危重患者常规每日进行风险评估1次。4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。危重患者风险评估依据评估标准计分年龄60岁1性别女性1疾病因素恶性肿瘤2卧床3糖尿病病史3使用药物免疫抑制剂3诊断操作2周内泌尿系侵袭性操作（导尿、介入、手术等）5留置导尿3天5一、 深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估评估内容计分基本危险因素评分（只选择一项）外科小手术1外科大手术（45分钟）2患者卧床时间（72小时）2石膏固定2中心静脉通路2外科大手术合并心肌梗塞3外科大手术合并充血性心力衰竭3外科大手术合并严重脓血症/感染3择期关节置换手术5髋、骨盆或腿骨折5多发创伤5急性脊髓损伤（瘫痪）5附加危险因素评分（累积计分）年龄4160岁1年龄60岁2有深静脉血栓/肺栓塞病史3大手术史（45分钟）1怀孕或产后一个月内1恶性肿瘤2静脉曲张1肥胖（BMI25）1口服避孕药或激素替代疗法1评估标准计分年龄5岁3神经损伤昏迷/吞咽困难/咳嗽反射明显减弱或消失3使用药物镇静催眠药3疾病因素肥胖1强制性体位仰卧2痰液量多2呕吐或反流（胃内容物或血液）2颌面、口腔或颈部手术后3人工气道3咯血5麻醉未清醒5评估内容计分年龄70岁1意识嗜睡1恍惚2躁动3情绪焦虑/恐惧2活动术后3天内3偏瘫2活动2管道（按数量累计计分）I类（高危风险）管道3II类（中危风险）管道2III类（低危风险）管道1疼痛可耐受1难耐受3沟通一般，能理解1差，难以理解3一、深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险，2分提示中度风险，34分提示高度分险，5分或以上提示超高度风险。二、误吸/窒息风险评估：12分提示低度风险，34分提示中度风险，4分提示高度风险。三、导管滑脱风险评估：12分为高度风险。I类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等。II类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管。III类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重结果。如尿管、伤口引流管、胃管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。四、泌尿系感染风险评估：12分提示低度风险，34分提示中度风险，4分提示高度风险。