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1、员工职业健康监护登记表 姓 名 性别 籍贯 工作时间 年 月 日 身份证号码 工 种 工作单位 工号 住 址 职业史及 职业危害 接 触 史 体检状况 日期 结 果 职业病诊 疗 情 况 单位劳人 部门意见 （签章） 年 月
2、日 本人签字 年 月 日 单位安全 部门意见 （签章） 年 月 日 局安全管理部 意 见 （签章） 年 月 日 注：本表一式两份，一份由填表单位保存，一份连同体检表、有关检查报告及诊断成果等原件报上级单位存档。 职 业 病 报 告 登 记 表
3、 填表单位：（签章） 年 月 序号 单 位 工 号 姓 名 性别 出生年月 工种 接触工龄 （年） 职业病 种 类 确诊时间 限度 （期别） 诊断 编号 诊断单位 接触史
4、 负责人： 填表人：
5、 年 月 日 职业接触有害因素员工健康检查状况汇总表 体检类别： 填表单位：（签章） 基本状况 职业接触危害因素状况 体检状况 成果及 解决意见 编号 工作单位 工号 姓名 性别 籍贯 出生年月 工作时间 现岗位 危害因素名称 接触时间 单位 浓度（强度）范畴 体检时间 电测听 发锰(μg/g) 内科血压（mmHg） 心电图 脑电图 X光片 血常规 B超 肝功能
6、
7、
8、 审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 职业健康监护登记表 填报单位（盖章）： 年 月 职工总人数（人） 职业接触有害因 素职工人数(人) 其中接触各类有害因素职工人数（人） 合计 其中
9、 粉尘 毒物 噪声 其他 男 女 合计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 宣传与培训 职业卫生防护措施 应急预 案、装备 警示标 识阐明 职业健康检查 职业健康事故 宣传 岗前培训 定期 培训 个人 设备 有 无 有 无 新上岗人数 岗前体检人数 在岗 人数 定期体检人数 离岗人数 离岗 体检 人数 中毒 职 业 病 死亡 正常使用 有而不用 无 正常使用 有而不用 无
10、 管理 措施计划 管理制度操作规程 健康监护档案 备注 审核： 填表： 填表日期： 年 月 日 职业健康体检必检项目一栏表 序号 工种 检查项目 检查规定 序号 工种 检查项目 检查 规定 1 电焊 内科常规检查 必检 6 油漆（苯） 内科常规检查 必检 血常规 必检 皮肤科
11、 必检 尿常规 必检 血常规 必检 心电图 必检 肝功能 必检 发锰或尿锰 必检 B超（肝、脾、胆） 必检 肝功能 必检 X胸片 必检 心电图 选检 肺功能 必检 骨髓穿刺 选检 2 噪声 内科常规检查 必检 五官科检查 必检 血小板 选检 血常规 必检 7 高处 作业 内科常规检查 必检 尿常规 必检 神经内科（眩二、三，膝反射，三颤，肌力） 必检 心电图 必检 纯音听力 必检 3 粉尘 内科常规 必检 五官科（视力、色觉等） 必检 血常规 必检 尿常规 必检 心电图 必检 血常规 必检 肝功能 必检 尿常规 必检 X胸片 必检 心电图 必检 肺功能 必检 外科（头、颈、四肢骨关节、运动功能） 必检 4 机动车驾驶员 内科常规检查 必检 五官科（含视力、色觉） 必检 纯音听力 必检 血常规 必检 脑电图 选检 尿常规 必检 心电图 必检 胸透 必检 5 电工 内科常规检查 必检 神经内科（眩二、三，膝反射） 必检 五官科（视力、色觉等） 必检 血常规 必检 尿常规 必检 心电图 必检 脑血流图 选检
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