1、
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称: 填表时间:
学生个人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作(学习)单位
月收入(元)
健康状况
2、
影响家庭经济状况信息
(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认)
家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况: 。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
年 月 日
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
精选范本