家庭经济困难学生情况调查表.doc

.
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名

性别

出生年月

民族

就读年级

家庭成员数

入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码

联系电话

孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址

邮政编码

学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况

影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。
签章
学生本人

家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日

精选范本