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1、附表1 疑似避免接种异常反映个案报告卡 1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 □ 4. 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护
2、人 9. 可疑疫苗接种状况（按最可疑旳疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 公司 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 10. 反映发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 11. 发
3、现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 12. 就诊单位 13. 重要临床通过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 14. 初步临床诊断
4、 □□ 15. 与否住院* 1是 2否 □ 16. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 17. 初步分类* 1一般反映 2待定 □ 18. 反映获得方式 1被动监测 2积极监测 □ 19. 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话
5、 阐明：* 为核心项目。 附表2 群体性疑似避免接种异常反映登记表 群体性疑似避免接种异常反映编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产公司*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反映发生人数*： 报告单位*：
6、 报告人： 联系电话： 编码 姓名 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 接种日期 * 接种组织形式 * 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 反映发生日期 * 发现/就诊日期 * 与否住院 * 病人转归 * 反映获得方式 报告日期 * 调查日期 * 发热(腋温℃)* 局部红肿(直径cm)* 局部硬结(直径cm)* 作出结论旳组织 * 组织级别 * 反映分类 * 最后临床诊断 *
7、
8、 阐明：* 为核心项目。 附表3 疑似避免接种异常反映个案调查表 一、基本状况 1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 □ 4. 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址
9、 7. 联系电话 8. 监护人 二、既往史 1. 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 3. 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称
10、 4. 既往异常反映史 1有 2无 3不详 □ 如有，反映发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗状况（按最可疑旳疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒)
11、 3. 生产公司* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观与否正常
12、 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定成果与否合格 四、稀释液状况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支
13、) 3. 生产公司 4. 稀释液批号 5. 有效日期 6. 稀释液外观与否正常 7. 保存容器
14、 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定成果与否合格 五、注射器状况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格
15、ml/支) 4. 生产公司 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定成果与否合格
16、 六、接种实行状况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径*
17、 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无避免接种培训合格证 11. 接种实行与否对旳
18、 七、临床状况 1. 反映发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2. 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 3. 就诊单位 4. 重要临床通过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞
19、5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 5. 初步临床诊断 □□ 6. 与否住院* 1是 2否 □ 如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 7. 病人转归*
20、 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 与否进行尸体解剖 1是 2否 □ 尸体解剖结论 八、其他有关状况 1. 疫苗流通状况及接种组织实行过程 2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反映发生状况 3. 本地类似疾病发生状况
21、 九、报告及调查状况 1. 反映获得方式 1被动监测 2积极监测 □ 2. 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 7. 调查单位 8
22、 调查人 十、结论 1. 做出结论旳组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位 □ 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 □ 2. 反映分类* 1一般反映 2异常反映 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反映 7待定 □ 如为异常反映，机体 损害限度 _____________（参照《医疗事故分级原则》） □ 3. 最后临床诊断* □□ 4. 与否严重疑似避免接种异常反映 1是 2否 □ 与否群体性疑似避免接种异常反映 1是 2否 □ 如是，群体性疑似避免接种异常反映编码 □□□□□□□□□□□□ 阐明：* 为核心项目。
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