疑似异常反应报告卡.docx

附表1
疑似避免接种异常反映个案报告卡

1. 编码

□□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*

3. 性别*
1男 2女
□
4. 出生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
5. 职业

□□
6. 现住址

7. 联系电话

8. 监护人

9. 可疑疫苗接种状况（按最可疑旳疫苗顺序填写）

疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
公司
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1

2

3

10. 反映发生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
11. 发现/就诊日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
12. 就诊单位

13. 重要临床通过*

发热（腋温℃）*
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无
□
局部红肿(直径cm) *
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无
□
局部硬结(直径cm)*
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无
□
14. 初步临床诊断

□□
15. 与否住院*
1是 2否
□
16. 病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
□
17. 初步分类*
1一般反映 2待定
□
18. 反映获得方式
1被动监测 2积极监测
□
19. 报告日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
20. 报告单位*

21. 报告人

22. 联系电话

阐明：* 为核心项目。

附表2
群体性疑似避免接种异常反映登记表
群体性疑似避免接种异常反映编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产公司*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反映发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
编码
姓名
*
性别
*
出生日期
*
疫苗批号
*
接种日期
*
接种组织形式
*
接种剂次
*
接种剂量
*
接种途径
*
接种部位
*
反映发生日期
*
发现/就诊日期
*
与否住院
*
病人转归
*
反映获得方式
报告日期
*
调查日期
*
发热(腋温℃)*
局部红肿(直径cm)*
局部硬结(直径cm)*
作出结论旳组织
*
组织级别
*
反映分类
*
最后临床诊断
*

阐明：* 为核心项目。

附表3
疑似避免接种异常反映个案调查表
一、基本状况
1. 编码*

□□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*

3. 性别*
1男 2女
□
4. 出生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
5. 职业

□□
6. 现住址

7. 联系电话

8. 监护人

二、既往史
1. 接种前患病史
1有 2无 3不详
□
如有，疾病名称

2. 接种前过敏史
1有 2无 3不详
□
如有，过敏物名称

3. 家族患病史
1有 2无 3不详
□
如有，疾病名称

4. 既往异常反映史
1有 2无 3不详
□
如有，反映发生日期
年 月 日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称

临床诊断

三、可疑疫苗状况（按最可疑旳疫苗顺序填写）

疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 疫苗名称*

2. 规格(剂/支或粒)

3. 生产公司*

4. 疫苗批号*

5. 有效日期

6. 有无批签发合格证书

7. 疫苗外观与否正常

8. 保存容器

9. 保存温度(℃)

10. 送检日期

11. 检定成果与否合格

四、稀释液状况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 稀释液名称

2. 规格(ml/支)

3. 生产公司

4. 稀释液批号

5. 有效日期

6. 稀释液外观与否正常

7. 保存容器

8. 保存温度（℃）

9. 送检日期

10. 检定成果与否合格

五、注射器状况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 注射器名称

2. 注射器类型

3. 规格(ml/支)

4. 生产公司

5. 注射器批号

6. 有效日期

7. 送检日期

8. 检定成果与否合格

六、接种实行状况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 接种日期*

2. 接种组织形式*

3. 接种剂次*

4. 接种剂量(ml或粒)*

5. 接种途径*

6. 接种部位*

7. 接种单位

8. 接种地点

9. 接种人员

10. 有无避免接种培训合格证

11. 接种实行与否对旳

七、临床状况
1. 反映发生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
2. 发现/就诊日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
3. 就诊单位

4. 重要临床通过*

发热（腋温℃）*
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无
□
局部红肿(直径cm) *
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无
□
局部硬结(直径cm)*
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无
□
5. 初步临床诊断

□□
6. 与否住院*
1是 2否
□
如是，医院名称

病历号

住院日期
年 月 日
□□□□/□□/□□
出院日期
年 月 日
□□□□/□□/□□
7. 病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
□
如死亡，死亡日期
年 月 日
□□□□/□□/□□
与否进行尸体解剖
1是 2否
□
尸体解剖结论

八、其他有关状况
1. 疫苗流通状况及接种组织实行过程

2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反映发生状况

3. 本地类似疾病发生状况

九、报告及调查状况
1. 反映获得方式
1被动监测 2积极监测
□
2. 报告日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
3. 报告单位*

4. 报告人

5. 联系电话

6. 调查日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
7. 调查单位

8. 调查人

十、结论
1. 做出结论旳组织*
1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位
□
组织级别*
1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
□
2. 反映分类*
1一般反映 2异常反映 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反映 7待定
□
如为异常反映，机体
损害限度
_____________（参照《医疗事故分级原则》）
□
3. 最后临床诊断*

□□
4. 与否严重疑似避免接种异常反映
1是 2否
□
与否群体性疑似避免接种异常反映
1是 2否
□
如是，群体性疑似避免接种异常反映编码

□□□□□□□□□□□□
阐明：* 为核心项目。