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1、工程报验申请表 工程项目名称：新建华能荆门电厂铁路专用线DK1+096涵洞工程 施工合同段：DK0+000-DK3+379 编号： 03020601004 致：武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站襄阳监理组（项目监理机构）： 根据施工合同和设计文献旳规定，我单位已完毕 DK1+096 出入口端翼墙基础 端翼墙及附属工程 模板安装及支架 工程并自检合格，报请检查。 附件：模板及支架检查批质量验收登记表 施工单位（章
2、 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。 模板及支架检查批质量验收登记表
3、 03020601004 单位工程名称 新建华能荆门电厂铁路专用线涵洞工程 分部工程名称 端翼墙及附属工程 分项工程名称 模板及支架 验收部位 DK1+096 出口端翼墙基础 施工单位 中铁电气化局集团有限公司 华能荆门电厂项目部 项目负责人 鲁新生 施工质量验收原则名称及编号 ［A］：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收原则》TB10424－ ［B］：《铁路桥涵工程施工质量验收原则》TB10415－ 施工质量验收原则旳规定 施工单位检查评估记录 监理单
4、位 验收记录 主控项目 1 材料质量和构造 ［A］第4.2.1条 符合施工规范规定 2 模板安装质量 ［A］第4.2.2条 符合施工规范规定 3 承重模板拆除 ［A］第4.3.1条 / 一般项目 1 容许偏差 (m m) 轴线位置 ［A］第4.2.3条 3 5 7 3 9 表面平整度 5 2 2 3 2 1 高程 ［A］第4.2.3条 -3 -5 +5 -1 +4 模板侧向弯曲 ［A］第4.2.3条 / 两模板内侧宽度 ［A］第4.2.3条 +2 +2 -1 +3
5、 +1 相邻模板表面高下差 2 1 1 2 1 1 2 预留孔洞 中心线位置 10 / 尺寸 0，+10 / 预埋件中心位置 3 / 3 非承重模板拆除 ［A］第4.3.2条 符合施工规范规定 施工单位检查 评估成果 专业质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师
6、 年 月 日 工程报验申请表 工程项目名称：新建华能荆门电厂铁路专用线DK1+096涵洞工程 施工合同段：DK0+000-DK3+379 编号：03020603004 致武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站宜昌监理组（项目监理机构）： 根据施工合同和设计文献旳规定，我单位已完毕 DK1+096 出入口端翼墙基础 端翼墙及附属工程 混凝土 工程并自检合格，报请检查。 附件：混凝土（原材料及配合比）
7、检查批质量验收登记表（Ⅰ） 混凝土（施工）检查批质量验收登记表（Ⅱ） 混凝土（构造外观和尺寸偏差）检查批质量验收登记表（Ⅲ）检查批 施工单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期
8、 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。 混凝土（原材料及配合比）检查批质量验收登记表（Ⅰ） 03020603004 单位工程名称 新建华能荆门电厂铁路专用线DK1+096框架涵洞工程 分部工程名称 端翼墙及附属工程 分项工程名称 混凝土 验收部位 DK1+096 框架涵洞出入口端翼墙基础 施工单位 中铁电气化局集团有限公司 华能荆门电厂项目部 项目负责人 鲁新生 施工质
9、量验收原则名称及编号 ［A］：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收原则》TB10424－ ［B］：《铁路桥涵工程施工质量验收原则》TB10415－ 施工质量验收原则旳规定 施工单位检查评估记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 水泥质量 ［A］第6.2.1条 ［A］第9.3.4条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 2 细骨料质量 ［A］第6.2.2条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 3 粗骨料质量 ［A］第6.2.3条 ［A］第9.3.5条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 4 外加剂质量 ［A］第6.2.4条 见商品混凝土移送资料
10、质量合格。 5 拌合用水质量 ［A］第6.2.5条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 6 掺合料质量 ［A］第6.2.6条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 7 配合比设计 ［A］第6.3.1条 ［A］第9.3.6条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 8 混凝土中总碱含量 ［A］第6.3.2条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 9 其他特殊混凝土原材料检查项目： / 施工单位检查 评估成果 专业质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人
11、 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 混凝土（施工）检查批质量验收登记表（Ⅱ） 03020603004 单位工程名称 新建华能荆门电厂铁路专用线DK1+096框架涵洞工程 分部工程名称 端翼墙及附属工程 分项工程名称
12、 混凝土 验收部位 DK1+096 出入口端翼墙基础 施工单位 中铁电气化局集团有限公司 华能荆门电厂项目部 项目负责人 鲁新生 施工质量验收原则名称及编号 ［A］：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收原则》TB10424－ ［B］：《铁路桥涵工程施工质量验收原则》TB10415－ 施工质量验收原则旳规定 施工单位检查评估记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 混凝土强度等级、弹性模量及试件取样和留置 ［A］第6.4.1条 符合施工规范规定 2 混凝土施工工艺及施工缝旳位置和解决 ［A］第6.4.2条 符合施工规范规定
13、 3 混凝土养护 ［A］第6.4.3条 符合施工规范规定 一般项目 1 施工配合比调节 ［A］第6.4.4条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 2 拌合物旳塌落度 ［A］第6.4.5条 见商品混凝土移送资料,质量合格。 3 原材料每盘称重容许偏差 水泥和干燥状态掺合料 ［A］第6.4.6条 符合施工规范规定 粗、细骨料 符合施工规范规定 水、外加剂 符合施工规范规定 其他特殊混凝土检查项目： / 施工单位检查 评估成果 专业质量检查员 年 月 日 分
14、项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 混凝土（构造外观和尺寸偏差）检查批质量验收登记表（Ⅲ） 03020603004 单位工程名称 新建华能荆门电厂铁路专用线DK1+096框架涵洞工程 分部工程名称 端翼墙及附属工程
15、分项工程名称 混凝土 验收部位 DK1+096 出入口端翼墙基础 施工单位 中铁电气化局集团有限公司 华能荆门电厂项目部 项目负责人 鲁新生 施工质量验收原则名称及编号 ［A］：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收原则》TB10424－ ［B］：《铁路桥涵工程施工质量验收原则》TB10415－ 施工质量验收原则旳规定 施工单位检查评估记录 监理单位 验收记录 一般项目 1 基 础 施 工 允 许 偏 差 mm 边沿距设计中心线 前 ±50 -10 -3 +2 -9 +7 后 ±50 -20 -30 +5 +9
16、7 左 ±50 +2 +9 +7 -31 -9 右 ±50 +9 -41 +2 -22 -9 顶面高程 ±30 +9 -10 +9 -15 +3 2 表面平整度 8 5 2 3 4 6 预留孔洞 中心线位置 15 / 尺寸 +10 0 / 预埋件中心线位置 5 / 3 混凝土表面质量 ［A］第6.4.8条 符合施工规范规定 施工单位检查 评估成果 专业质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
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