村卫生室健康教育记录本(总表-建议印成册).doc

卫生服务站（村卫生室）
基本公共卫生健康教育项目服务

记
录
本

单位：
年度：
基本公共卫生健康教育项目服务记录表1

印刷资料接收登记表
201 年度
（卫生服务站、村卫生室使用）

接收种类： 种，数量： 份

单位：

登记号:201 年 号
印刷资料接收登记表
序号号
资料名称（主题）
资料来源
接收日期
数量
经办人
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

小计

说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\宣传单\宣传画等)。
2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。
3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于12种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。
5、印刷资料发给群众不用登记。
登记号:201 年 号
印刷资料接收登记表
序号号
资料名称（主题）
资料来源
接收日期
数量
经办人
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

小计

说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\宣传单\宣传画等)。
2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。
3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于12种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。
5、印刷资料发给群众不用登记。

印刷资料（或复印件）张贴处

印刷资料（或复印件）张贴处

基本公共卫生健康教育项目服务记录表2

宣传栏内容更新记录表
201 年度
（卫生服务站、村卫生室使用）

宣传栏总数：
单位：

宣传栏内容更新记录表
单位：
宣传栏设置时间：20 年 月 日
宣传栏类型：（在以下对应的□内打√）
□1、不锈钢 □2、铝合金 □3、板式 □4、墙体
□5、其它
设置地点：
规格：高 (米)×宽 (米)= 平方
宣
传
栏
内
容
更
新
情
况
第一期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第二期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第三期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第四期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第五期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第六期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

附件：在本表后面附上：更换宣传栏内容后的实拍相片，每期一张。
工作指标
社区卫生服务站、村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的显眼处，距地面1.5-1.6米高的位置。每个机构的每个宣传栏，2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
说明：1、如只换6期，每个宣传栏每年只填写本表一份。
2、如果每个宣传栏每年更换超过6期，可填写2张表
宣传栏内容更新记录表
单位：
宣传栏设置时间：20 年 月 日
宣传栏类型：（在以下对应的□内打√）
□1、不锈钢 □2、铝合金 □3、板式 □4、墙体
□5、其它
设置地点：
规格：高 (米)×宽 (米)= 平方
宣
传
栏
内
容
更
新
情
况
第一期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第二期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第三期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第四期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第五期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

第六期
更换日期
201 年 月 日
经办人：
主题内容

附件：在本表后面附上：更换宣传栏内容后的实拍相片，每期一张。
工作指标
社区卫生服务站、村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的显眼处，距地面1.5-1.6米高的位置。每个机构的每个宣传栏，2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
说明：1、如只换6期，每个宣传栏每年只填写本表一份。
2、如果每个宣传栏每年更换超过6期，可填写2张表

宣传栏更换照片张贴处

宣传栏更换照片张贴处

宣传栏更换照片张贴处

基本公共卫生健康教育项目服务记录表3

健康讲座活动记录表
201 年度
（卫生服务站、村卫生室使用）

讲座次数：
接受讲座人数：
发放宣传材料种类： 数量：
单位：

序号
日期
讲课内容
地点
组织者
参加对象
参加人数
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

讲 座 目 录
记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
1

17

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合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括普通村民、疾病患者、儿童家长、学生、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
1

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合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
1

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16

合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
1

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16

合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
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16

合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
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地址/电话
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合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
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合计人数：

讲座照片等资料张贴处

记录号:201 年 号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间：20 年 月 日上/下午
讲座地点：
主办单位：
参与讲座合作伙伴(单位)：
讲座对象：
讲座对象人数： 人
宣教人（主讲人）：
本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)
活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：

附件:本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面）
3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）4、讲座场景相片（远近各1张）
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在卫生室屋内外举办，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所安全性。
讲座对象包括村民、老师、学生、企业职工、老人、孕产妇等。
村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座（即全年6次）
填表人：
签 到 表
讲座内容：
时间： 年 月 日 地点：
序号
姓名
地址/电话
序号
姓名
地址/电话
1

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合计人数：

讲座照片等资料张贴处

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