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1、农村留守儿童家庭教育状况调查问卷 （监护人问卷） 调查地点: 市区（县） 乡(乡镇)村 □A1□□A2□□A3□□A4 被调查人姓名： ——————————— □□□A5 访问开始时间： 月日 □□A6 □□A7 —————时—————分 □□A8 □□A9 访问结束时间： —————时—————分 □□A10 □□A11 调查员姓名： ——————
2、—————— □□A12 西北师范大学教育学院 尊敬的家长：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习生活情况，我们设计了此问卷，敬请配合，请在选项代号上打“∨”或在“”填上数字。（所有问卷资料都将严格保密） 一、 个人基本情况 1、你的性别： ⑴ 男 ⑵ 女 □ B1 2、你的年龄 岁 □ B2 3、你的文化程度： ⑴ 小学及以下 ⑵初、高中(中专) ⑶大专 ⑷本科及以上 □ B3 4、您是孩子的： ⑴ 父亲 ⑵ 母亲 ⑶ 哥哥或姐姐 ⑷爷爷或奶奶
3、 ⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B4 5、你们家共有人？当前在的有人？□□ B5 □□ B6 6、您的健康状况是？ ⑴ 很差 ⑵ 较差 ⑶ 一般 ⑷ 好 ⑸ 很好 □ B7 7、你们全家的年收入大约是？ ⑴ 3000元以下 ⑵ 3001—5000元 ⑶ 5000元—10000元 ⑷ 10001—15000 ⑸ 15001——25000 ⑹ 25001以上 □ B8 8、您家庭的主要来源是？ ⑴ 务农 ⑵ 外出打工 ⑶ 经商 ⑷ 其它 □ B9 二、关于留守儿童学习、生活情况
4、 1、你对孩子的学习情况？ ⑴ 一点也不知道 ⑵ 知道一些 ⑶ 非常清楚 □ C1 2、外出的父母对孩子的学习情况？ ⑴ 几乎不怎么过问 ⑵ 有时提及一下 ⑶ 很关心 □ C2 3、您觉得比较孩子父母外出打工前后的情况，父母对孩子的学习的关心程度？ ⑴ 下降了 ⑵ 没有太大变化 ⑶ 更重视了 □ C3 4、比较孩子父母外出打工前后的情况，孩子的学习？ ⑴ 下降了 ⑵ 没有变化 ⑶ 进步了 □ C4 5、您觉得孩子父母外出打工，对孩子的学习？ ⑴
5、 不好的影响大 ⑵ 没什么影响 ⑶ 好的影响大 □ C5 6、在你照顾期间，孩子出现过比较重大的安全事故吗？（指住院） ⑴没有 ⑵ 一次 ⑶ 2-3次 ⑷ 3次以上 □ C6 7、目前，您最担心孩子哪个方面的安全？ ⑴ 交通安全 ⑵ 在学校里出事 ⑶ 被人拐骗 ⑷受人欺负 ⑸其他 □ C7 三、关于留守儿童的家庭教育情况 1、 家里负担孩子学习费用的压力？ ⑴ 很大 ⑵ 有一点 ⑶ 没什么压力 □ D1 2、 你希望孩子的将来的教育程度达到？ ⑴ 小学
6、⑵ 初中 ⑶ 高中（中专） ⑷ 大学 ⑸ 研究生 □ D2 3、 在家里您督促孩子完成家庭作业吗？ ⑴ 很少去管 ⑵ 偶尔管一下 ⑶ 经常过问 □ D3 4、 您觉得孩子父母外出打工后，孩子变得？ ⑴ 很难管教 ⑵ 还可以 ⑶ 更容易管了 □ D4 5、 您觉得孩子父母外出打工前，对下面的教育内容？ 教育内容 重视 比较重视 一般 不太重视 不重视 编号 思想品德 □ D5 学习成绩 □ D6 生活习惯 □ D7
7、 与人交往 □ D8 特长爱好 □ D9 安全意识 □ D10 6、 那你觉得孩子父母外出打工后，主要关心孩子的？ 教育内容 重视 比较重视 一般 不太重视 不重视 编号 思想品德 □ D11 学习成绩 □ D12 生活习惯 □ D13 与人交往 □ D14 特长爱好 □ D15 安全意识 □ D16 四、关于留守儿童的学校教育情况 1、您对农村教师满意
8、吗？ ⑴ 很满意 ⑵ 比较满意 ⑶ 无所谓 ⑷ 不满意 ⑸ 很不满意 □ E1 2、学校教师家访的情况是？ ⑴ 几乎没有 ⑵ 偶尔来 ⑶ 经常 □ E2 3、您参加家长会等学校组织的活动的情况是？ ⑴ 根本不知道这些活动 ⑵很少参加 ⑶不是很多 ⑷比较多 □ E3 4、孩子上学期间，学杂费、书本、资料等支出合计约是元（只计算一个学期的费用） □□□□ E4 5、您对孩子目前所上的学校满意吗？ ⑴ 很
9、满意 ⑵ 比较满意 ⑶ 一般 ⑷ 不满意 ⑸ 很不满意 □ E4 6、下面有些关于留守儿童的说法，你认为它们对留守儿童的重要性如何？ 项目 重要性 非常重 要 重要 不确定 不重要 很不重要 编号 办更多的农村寄宿学校，方便留守儿童上学 □ E5 改善学校住宿条件，创造更好的学习环境 □ E6 教师应对留守儿童特别照顾 □ E7 学校应该开设心理辅导课程，帮助留守儿童 □ E8 政府与学校应对某些贫困的留守儿童给予补贴 □ E9 关闭学校周围的游戏厅网吧，净化校园环境 □ 10 学校应多开展一些课外活动，增加学生交流 □ E11 家长应该主动与教师沟通、联系 □ E12 打工父母应多关心孩子的教育问题 □ E13 7、 您觉得父母外出打工对孩子最大的害处是？ 8、 您觉得父母外出打工对孩子最大的好处是？ 谢谢您，感谢您的支持与配合！
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