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1、附件1： 化学灌浆工程表格 （9张表） 1、化学灌浆质量评估表 （新增） 2、化学灌浆准灌证（灌前检查验收合格证） （新增） 3、碳纤维布工序验收表 （新增） 4、化学灌浆通风登记表 （116） 5、——————工程（——————）缝化学灌浆刻槽（埋管）布置图 （118） 6、——————工程（——————）缝化学
2、灌浆材料签证单 （119） 7、——————工程（——————）缝化学灌浆性状描述 （120） 8、化学灌浆原始登记表 （117） 9、化学灌浆综合成果登记表 （121） 化学灌浆质量评估表 承包人: 协议编号: № 单位工
3、程名称 分部工程名称 单元工程名称 工程部位 工程量 施工时段 自 年 月 日 至 年 月 日 设 计 图 编 号 修改告知单编号 主 控 项 目 序号 检查（检测）项目内容 质量情况 1 注浆材料性能指标 2 注浆效果 3 碳纤维布 一 般 项 目 3 钻孔埋管的孔径及孔距 4 注浆的压力及质量控制情况 5 混凝土表观质量 施工单位质量评估意见 初检质量评估意见：
4、 初检： 年 月 日 复检质量评估意见： 复检： 年 月 日 终检质量评估意见： 终检： 年 月 日 监理单位质量评估意见： 监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 注：本表一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。 化学灌浆准灌证（灌前检查验收合格证） 承包人： 协议编号： № 单位工程名称 分部工程名称
5、单元工程名称 工程部位 裂缝长度/宽度 m / m m 施工时段 自 年 月 日 至 年 月 日 设 计 图 编 号 修改告知单编号 设计灌浆参数 灌浆方法 灌浆材料 灌浆压力 结束标准 项次 检查项目 质量标准 检查记录 1 设计文献及图纸、施工方案 设计文献及图纸已下达、施工方案已批准 2 技术交底 各项施工技术交底是否完毕 3 裂缝切槽、凿槽、钻孔 是否满足设计规定 4 埋设灌浆嘴 是否满足设计规定 5
6、 嵌缝封闭 裂缝密封性是否满足设计规定 6 材料性能情况 材料性能是否满足设计规定 7 设备准备情况 设备是否准备到位 特殊情况记录： 承包人申报记录 以上各项工作经检查均已贯彻到位，申请进行 灌浆作业。 申报日期： 年 月 日 初检签字 复检签字 终检签字 监理机构审签意见 □检查合格，批准进行灌浆作业。 □完毕 工序质量捡验后重新申报 □完善施工准备后另行申请作业 监理单位：
7、 监理工程师： 签证时间： 年 月 日 时 分 备注 本准灌证在 年 月 日 时之前开灌有效。逾时未能施工，本证作废。 注：一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。碳纤维布工序验收表 承包人： 协议编号： NO 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 工 程 部 位 工 程 量 施 工 时 段 年
8、月 日至 年 月 日 项 次 主 控 项 目 质 量 标 准 各 项 检 查 结 果 1 建基面 无松动或破损 2 地表水解决 妥善引排或封堵 3 表面解决 与混凝土基面平顺光滑 项 次 一 般 项 目 质 量 标 准 各 项 检 查 结 果 1 混凝土表面清洗 表面洁净，无积水杂物 2 垫 层 铺 填 符 合 设 计 要 求 承 包 人 初检意见 署名： 年 月 日 复检意见 署名： 年 月 日
9、 终检意见： 主控项目所有符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 ‰。质量等级： 署名： 年 月 日 监理 单位 意见 主控项目所有符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 ‰ 质量等级 □优良 □合格 □不合格 监理单位： 认证人： 年 月 日 备注 注:一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。 雅砻江官地水电站 化学灌浆通风登记表 承包人： 协议编号：
10、 年 月 日 工 程 名 称 单位工程 裂缝起止桩号 裂缝高程 裂缝长度 孔号 开始时间 结束时间 通风压力 （Mpa） 串风情况 备注
11、 监理工程师： 质检： 技术员： 记录员： 工程（ ）缝化学灌浆刻槽（埋管）布置图 标段工程： 分部工程： 单元工程： 起止桩号： 裂缝编号：
12、 日期： 年 月 日 消耗材料名称 规 格 单 位 数 量 备 注 监理工程师： 技术： 制图： 工程（ ）缝化学灌浆材料签证单 承包人：
13、 年 月 日 标段工程 分部工程 单元工程 起止桩号 材料名称 规 格 单 位 数 量 备 注 承包人申请： 质检员： 年 月 日 审核意见： 监理单位； 监理工程师
14、 年 月 日 注：一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。 工程（ ）缝化学灌浆性状描述 承包人： 年 月 日 标段工程 分部工程 单元工程 起止桩号（高程 裂缝类型 裂缝规格 裂缝性状描述： 监理工程师： 技术员：
15、 记录员： 化学灌浆原始登记表 灌浆材料： 气温： 班组： 年 月 日 工程名称 单元工程 裂缝起止桩号 裂缝高程 裂缝长度 孔号 灌浆次数 灌浆时间 记录间隔（min） 注浆读数（ml） 灌注浆量（ml） 灌浆压力 （Mpa） 备 注
16、 监理工程师： 技术员：
17、 记录员： 化学灌浆综合成果登记表 承包人： 协议编号： 工程名称 分部工程 单元工程 裂缝编号 桩号、高程 裂缝规格 宽度（mm） 施工依据 长度（m） 孔号 孔深（cm） 孔径（mm） 通风压力 （Mpa） 串风距离 （cm） 化灌日期 灌浆次数 起始时间 结束时间 吨灌时间（min） 注浆量（ml） 结束压力（Mpa） 备注
18、 监理工程师： 技术员： 资料员：
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