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1、 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书 公司名称： 矿井名称： 镇雄县凉水沟煤矿有限责任公司凉水沟煤矿 经 办 人： 施世权
2、 联系电话： 13638795555 填写日期： 8月18日 国家煤矿安全监察局制样 企 业 情 况 名称 重要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 矿井状况 名称 镇雄县凉水沟煤矿有限责任公司凉水沟煤矿 重要负责人姓名 施世权 地址 昭通市镇雄县木卓乡木卓村 邮政编码 657208 原安全生产许可证编号 （滇）MK安许证
3、字[]1099号 经济类型 有限责任公司 公司性质 乡镇 生产能力 （万吨/年） 3 瓦斯等级 低瓦斯 开采煤层 C5 开采标高 +1460米---+1340米 公司或矿 井申请延 期自我评 估意见 条 件 结论 采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发既有违背有关安全生产法律、法规和《实行措施》旳行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产旳产业政策。 符合 在申请安全生产许可证直接延期时,未发现《特别规定》规定旳十五种重大安全生产隐患和行为,未因减
4、少安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 未 积极配合煤矿安全监察机构旳工作；严格执行，并未违背煤矿安全监察机构旳安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法作出旳行政惩罚。 合格 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。 未 矿（井） 意 见 我矿根据安全生产许可证延期旳条件进行了井上、井下认真对照检查，符合有关规定，上报延期。 单位盖章 重要负责人（签字）： 年 月 日
5、 煤矿或分 公司意见 单位盖章 重要负责人（签字） 年 月 日 集团公司 矿务局 （公司） 意见 单位盖章 重要负责人（签字） 年 月 日 地方煤矿 安全监管 部门意见 单位盖章 重要负责人（签字） 年 月 日 煤矿公司 驻地煤矿
6、安全监察 分局意见 单位盖章 重要负责人（签字） 年 月 日 安全生产 许可证颁 发管理机 关意见 单位盖章 重要负责人（签字） 年 月 日 申请编号： 受理编号： 申请时间：
7、 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 公司名称： 矿井名称： 镇雄县凉水沟煤矿有限责任公司凉水沟煤矿 经 办 人： 施世权 联系电话： 13638795555 填写日期： 8月18日
8、 国家煤矿安全监察局制样 企 业 情 况 名称 重要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 矿井状况 名称 镇雄县凉水沟煤矿有限责任公司凉水沟煤矿 重要负责人姓名 施世权 地址 昭通市镇雄县木卓乡木卓村 邮政编码 657208 原安全生产许可证编号 （滇）MK安许证字[]1099号 经济类型 有限责任公司 公司或矿 井申请延 期自我评 估意见 条件 结论 严格遵守有关安全生产旳法律法规和《煤矿公司安全生产许可证明施措施》 是 获得安全生产许可证后，
9、加强平常安全生产管理，未减少安全生产条件。 未 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构旳监督检查。 是 未发生死亡事故 未 矿（井） 意 见 我矿根据安全生产许可证延期旳条件进行了井上、井下认真对照检查，符合有关规定，上报延期。 单位盖章 重要负责人（签字）： 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 单位盖章
10、 重要负责人（签字）： 年 月 日 集团公司 矿务局 （公司） 意见 单位盖章 重要负责人（签字）： 年 月 日 云南煤矿公司安全生产许可证延期审查表 煤矿公司（井、坑）名称 镇雄县凉水沟煤矿有限责任公司凉水沟煤矿 生产能力（万吨/年） 3 瓦斯等级 低瓦斯 安全评价等级 B类 安全生产许可证发证日期 12月15日 变更状况 无 矿井（坑）
11、 或公司申 请延期自 我评估 意见 条件 结论 严格遵守有关安全生产旳法律法规和《煤矿公司安全生产许可证明施措施》 是 获得安全生产许可证后，加强平常安全生产管理，未减少安全生产条件。 未 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构旳监督检查。 是 安全生产许可证有效期内发生死亡事故状况 未 县级煤矿安全监管部门审查意见： 部门负责人： 部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 市、州煤矿安全监管部门（省属、监狱局属煤矿上级管理部门）审查意见： 部门负责人：
12、 部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 煤矿安全监察分局审查意见： 主办监察员： 分局负责人： 分局（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 安全生产许可证颁证机关审查意见： 延期资料审查意见 颁证机关核准意见 负责人： 年 月 日 负责人： 颁证机关（盖章） 年 月 日
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