河北机械等标准化评审表模板.doc

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附件1:

冶 金 等 工 贸 行 业
小微企业安全生产标准化

评审申请表

申请企业:
申请行业: 专业:
申请性质:
申请日期: 年 月 日

国家安全生产监督管理总局制
企业名称

地 址

员工总数
人
专兼职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
法定代表人

电 话

传 真

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子邮箱

本次申请
□初次评审 □延期
企业概况:

近三年本企业重伤、 死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况:

企业自评评分:
企业自评结论:

法定代表人(签名): ( 申请企业盖章)
年 月 日
安全生产监督管理部门意见:

负责人(签名): ( 安全监管部门盖章)
年 月 日

填 写 说 明
1.”企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。
2.”企业概况”包括主营业务所属行业、 经营范围、 企业规模(包括职工人数、 年产值、 产量等)、 发展过程、 组织机构、 主营业务产业概况、 安全生产工作特点等。

附件2:

企业安全生产标准化

评审报告

申请企业:
评审单位:
评审行业: 专业:
评审性质:
评审日期: 年 月 日至 年 月 日

河北省安全生产监督管理局制
评审报告表
评审单位情况
评审单位

单位地址

主要负责人

电 话

手 机

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

评审小组成员

姓 名
单位/职务/职称
电 话
备注
组长

成员

申请企业情况
申请企业

法定代表人

电 话

手 机

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

评审结果
评审评分:  
评审组长签字:

评审单位负责人签字:                   (评审单位盖章)
    年 月 日
评审报告首页应由评审单位填写名称并盖章。